Лактазная недостаточность у детей

Что делать детям с непереносимостью лактозы?

Дети с непереносимостью лактозы могут иногда съесть или выпить небольшое количество молочных продуктов, но это зависит от того, насколько мало их организм производит лактазы. Самый лучший способ для борьбы с непереносимостью лактозы у детей — избежать неприятностей с их животиками, не употребляя молочных продуктов. Однако при этом дети могут недополучить таких важных питательных веществ, содержащихся в молоке, как кальций. Кальций особенно важен для детей, когда они растут и нуждаются в этом веществе для формирования сильных, здоровых костей.

Молоко и молочные продукты – отличный источник кальция, но что могут сделать родители, если их дети не могут пить молоко? Есть неплохое решение этого вопроса – употребление соевого молока. Большинство продуктов из сои, в частности молоко, обогащены кальцием. В них также есть другие важные витамины для роста и развития детей.

Лактазная недостаточность (ЛН) в патогенезе гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии (ПА)

Профессор Олег Шадрин, президент Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины, заведующий отделением проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста Государственного учреждения «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Национальной академии медицинских наук Украины», уделил внимание особенностям клиники и подходам к терапии при ЛН в патогенезе гастроинтестинальных проявлений ПА. В настоящее время во всем мире отмечается стремительное повышение заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе среди детей раннего возраста, традиционная терапия у которых неэффективна

Параллельно наблюдается увеличение количества аллергических заболеваний, являющихся глобальной проблемой. По информации Всемирной организации здравоохранения, каждый пятый житель нашей планеты страдает от аллергических или псевдоаллергических реакций, 30–90% — не переносят ≥1 пищевого продукта. При этом истинная пищевая аллергия развивается только у 6–8% детей и 2–3% взрослых, в других случаях имеет место пищевая непереносимость, которая не связана с иммунными реакциями на пищу.

О. Шадрин отметил, что чаще всего ПА наблюдается у детей раннего возраста. По данным разных авторов, в зависимости от региона проживания, до 50% детей в возрасте до 1 года имеют проявления ПА, практически у 60% детей с ПА наблюдаются ее гастроинтестинальные проявления, возникающие на фоне кожных проявлений. Следует помнить, что гастроинтестинальная аллергия является составляющей ПА. Клинические проявления зависят от локализации поражения; у детей первых месяцев жизни чаще всего возникают кишечные колики.

ПА может иметь различный генез. Среди неблагоприятных реакций на пищу выделяют токсические неиммунные и нетоксические иммунные реакции. К последним относят иммуноглобулин (Ig) Е- опосредованные (крапивница, анафилаксия, желудочно-­кишечные реакции немедленного типа, бронхоспазм, ПА на пыльцовые аллергены), смешанные (атопический дерматит, эозинофильный гастроэнтерит, бронхиальная астма) и не связанные с IgE (энтеропатия, проктоколит, синдром Гейнера, дерматит Дюринга, целиакия) реакции.

О. Шадрин подчеркнул, что самый частый аллерген у детей с гастроинтестинальной ПА — белки коровьего молока (БКМ). При ПА довольно часто отмечается ЛН. Показано, что у 76% больных с гастроинтестинальными проявлениями ПА формируется вторичная ЛН и дисбиоз кишечника.

Нерасщепленная лактоза — активный участник многих аллергических и аутоиммунных процессов. Основной ингибитор ПА — Galectin-9 (Gal-9) — участвует в иммунологическом каскаде, который реализует аллергию в организме. Нерасщепленная лактоза существенно влияет на содержание Gal-9; лактоза, связываясь с Gal-9, может выполнять разные регулирующие функции в иммунной системе, включая регуляцию Т-клеточных реакций. Ингибируя Gal-9, лактоза тем самым усиливает клеточно-опосредованные провоспалительные процессы в организме, индуцирует развитие аутоиммунных заболеваний, реакций гиперчувствительности замедленного типа, что, в свою очередь, приводит к стимуляции развития воспалительных и аллергических процессов у детей. В то же время не следует забывать, что лактоза — основной источник и регулятор метаболизма кишечных бактерий (при ее расщеплении микрофлорой толстого кишечника образуется молочная кислота, угнетающая рост патогенных бактерий, гнилостной и газообразующей флоры). Она стимулирует рост нормальной микрофлоры кишечника и выполняет роль пребиотика, снижет рН кишечного содержимого, участвует в создании галактозы, синтезе витаминов группы В, метаболизме многих витаминных и минеральных веществ, стимулирует собственную ферментативную активность.

О. Шадрин подчеркнул, что у детей раннего возраста поступ­ление лактозы в организм является обязательным, без лактозы ребенка оставлять ни в коем случае нельзя. Главная задача врача — соблюсти равновесие между количеством поступающей лактозы у ребенка и возможностью его организма ее переваривать. Диагноз ЛН устанавливают исключительно на основании клинической картины и эффективности безлактозной диеты/введения фермента лактазы.

Для коррекции ЛН применяют фермент лактазу. Заместительная терапия ферментом лактазой устраняет основную причину детских колик, помогает усвоить молоко (грудное или смесь), обеспечивает младенцев источником питания, энергии для физиологического развития, способствует увеличению массы тела, особенно у недоношенных детей, успокаивает кишечный дискомфорт, снижает риск развития ПА.

Прогноз

Прогноз для детей, страдающих лактазной недостаточностью, благоприятный.

При вторичной форме  после лечения основного заболевания она бесследно исчезает. Первичная транзиторная непереносимость лактозы ослабевает к 6-7 месяцам и постепенно сходит на нет.

При врожденной недостаточности этого фермента людям рекомендуют лишь небольшие ограничения в диете. Несмотря на отсутствие  в организме, лактаза в небольшом количестве все же вырабатывается кишечными бактериями, что позволяет даже людям, имеющим этот диагноз, употреблять немного цельного молока.

*Данная статья написана в соответствии с «Национальной программой оптимизации вскармливания детей первого года жизни», утвержденной Союзом педиатров России в 2011г.

Что такое лактоза?

Лактоза – это углевод. Лактоза составляет более 90 процентов всех углеводов, содержащихся в молочных продуктах, поэтому его часто называют молочным сахаром. Соответственно, лактоза является основным углеводом и женского молока. Присутствует она и в современных адаптированных молочных смесях.

Зачем нужна лактоза?

• Основной источник энергии в организме малыша.
• Важна для созревания и нормального функционирования центральной нервной системы, нервов, органа зрения, суставов.
• Образующиеся в результате ее расщепления вещества способствуют формированию полезной микрофлоры кишечника, синтезу витаминов, всасыванию кальция, магния, марганца. Небольшое количество нерасщепленной лактозы в норме поступает в толстую кишку, там она способствует правильной перистальтике кишечника, защите от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.
• Хочется еще отметить, что лактоза женского молока отличается от лактозы коровьего молока. В женском молоке присутствует β-лактоза, а в коровьем – преимущественно α-лактоза. β-лактоза, в отличие от α-лактозы, помогает размножению полезных бифидобактерий, усвоению кальция, магния и цинка.

Диагностика Лактазной недостаточности у детей:

Лактазную недостаточность у детей диагностируют по типичным симптомам. Обязательно подтверждение при помощи таких методов обследования:

1. установление концентрации водорода, метана или меченного углекислого газа в выдыхаемом воздухе

2. определение общего содержания углеводов в кале

3. определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки

4. нагрузочные тесты с лактозой

Определение содержания водорода, метана или меченного углекислого газа в выдыхаемом воздухе

Данный метод показывает активность микрофлоры в отношении фермен­тации лактозы. Этот метод применяют не только для пациентов старшего детского возраста, но и для взрослых.

Нагрузочные тесты с лактозой

Регистрируют гликемию до и после нагрузки лактозой. Результат показывает эффективность расщепления и всасывания лактозы в тонкой кишке. Если ребенок не болен, спустя час после употребления лактозы содержание глюкозы в крови должно повыситься не менее чем на 20% от исходного. Концентрация глюкозы в крови, как правило, определяется на голодный желудок, через 15, 30 и 60 минут после нагрузки лактозой.

Обычно данный метод применяется в сочетании с определением содержания углеводов в кале ребенка.

Определение общего содержания углеводов в кале

Результат показывает, насколько организм способен усваивать углеводы. Но виды дисахаридазной недостаточности таким методом узнать нельзя. Преимуществами определения общего содержания углеводов в кале является низкая стоимость и доступность.

Чтобы не получить ложноотрицательные результаты, в ходе исследования ребенок должен употреблять адекватное количество лактозы. У грудничков содержание углеводов в норме менее 0,25%, а у детей от 1 года содержание равно нулю.

Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки

Этот метод считается «золотым стандартом» диагностики лактазной недо­статочности у детей. Но его недостатками являются высокая стоимость и сложность, что не позволяет применять данный метод во всех случаях подозрения на лактазную недостаточность. На результат может повлиять место взятия биоптата. При вторичной латказной недостаточности у детей берут несколько образцов из разных участков слизистой обо­лочки, в которых может быть разная активность фермента.

Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки не эффективно для диагностики рассматриваемого заболевания у детей.

Как диагностировать лактазную недостаточность?

Диагностикой лактазной недостаточности занимается только врач. Она основывается на:

• анализе жалоб, симптомов;
• данных осмотра малыша;
• лабораторных данных.

Анализ кала на углеводы. Для подтверждения диагноза производится лабораторная диагностика. Существует несколько методов, но у грудничков широко используется анализ кала на углеводы.

• В норме содержание общих углеводов в кале у ребенка не должно превышать 0,25 процента.
• При значениях от 0,25 до 0,50 процентов решение о тактике ведения ребенка принимается индивидуально.
• При значениях от 0,50 процентов и выше, как правило, требуются терапевтические мероприятия.

Хроматографический анализ. Простой анализ кала на углеводы не определяет, какие именно углеводы присутствуют в анализе. Поэтому в сложных случаях, дополнительно проводится хроматографический анализ, определяющий содержание именно лактозы в кале.

• У грудных детей этот показатель не должен превышать 0,07 процента,
• У детей более старшего возраста и вовсе должен отсутствовать.

 Копрограмма. Это дополнительное исследование состава кала.

В этом анализе снижение pH менее 5,5 у детей косвенно говорит в пользу лактазной недостаточности.

Генетическое тестирование проводят в случае подозрения на врожденную лактазную недостаточность.

Лечение аллергии на лактозу

Самым важным моментом при лечении лактазной недостаточности является специальная диета с низким содержанием или полным исключением (для новорожденных) причины аллергии – лактозы.

Взрослым разрешается употребление кисломолочных продуктов (кефир, сыры, йогурт и т.д.) в небольших количествах, а также включение в рацион содержащих кальций продуктов (рыба, миндаль и т.д.)

При аллергии на лактозу хирургические вмешательства и физиотерапия не предусмотрены, также как и медикаментозное лечение. Но для улучшения общего состояния пациента врач может назначить ферментные препараты: 

• «Лактаза» принимается взрослыми по 3 таблетки перед употреблением молочных продуктов или 1 капсула в день в случае, если пациент уже принимает подобные препараты или витамины.
• «Лактаза Бэби» назначается новорожденным и детям до 7 лет. В зависимости от степени непереносимости в пищу детям добавляют содержимое 1-7 капсул препарата.

Народные средства в борьбе с аллергией на лактозу недейственны, хотя, для того, чтобы облегчить общее состояние, можно принять отвар из трав, которые обладают противовоспалительным эффектом: 

Питание при лактазной недостаточности

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

При первичной (конституциональной) лактазной недостаточности количество лактозы в питании снижается, вплоть до полного ее исключения пожизненно. Снизить количество лактозы в диете можно, уменьшив или полностью исключив употребление содержащих лактозу продуктов, в первую очередь цельного молока (см. табл. 1). Этот способ приемлем для взрослых и детей старшего возраста с лактазной недостаточностью взрослого типа.

Важно отметить, что ни у взрослых, ни у детей не обнаруживается корреляция между уровнем активности лактазы и выраженностью клинических симптомов. При одной и той же степени недостаточности фермента отмечается большая вариабельность симптоматики (в том числе диареи, метеоризма и болей в животе)

Однако у каждого конкретного больного клинические проявления зависят от количества лактозы в диете (дозозависимый эффект).

При вторичной лактазной недостаточности допускается использование кисломолочных продуктов, масла, твердых сыров. Пастеризованные кисломолочные йогурты усваиваются больными хуже, так как в процессе тепловой обработки уничтожается микробиологический эффект лактазы. Следует покупать продукты с живыми молочнокислыми бактериями, потому что бактерии в йогурте уже переварили часть лактозы. Есть йогурт, или ацидофилин, или простоквашу желательно каждый день.

Сыры подразделяются по степени созревания: чем дольше созревает сыр, тем меньше молочного сахара в нем остается. Следовательно, твердые и полутвердые сыры (швейцарский, чеддер) утрачивают большую часть лактозы.

Жиры и полужирные сливки содержат лактозы меньше, чем молоко, поэтому их употребление в небольших количествах в исключительных случаях допускается. Чем выше в продукте содержание жиров, тем меньше в нем лактозы. Стакан молока содержит 12 г лактозы. При необходимости молоко и сыр из молока можно заменить соевым молоком и соевым сыром.

Целесообразно комбинировать молочные продукты, например, с зерновой пищей, хлебными изделиями, пирожками, пишет Эдвард Клафлин в своей книге «Домашний доктор для детей» (1997 г.).

При безмолочной диете возможно снижение потребления кальция.

Причины аллергии на лактозу

Очень часто люди говорят, что не любят молоко, не подозревая, что на самом деле страдают от лактазной недостоточности.

Причины, по которым возникает непереносимость лактозы (или аллергия на лактозу), могут быть связаны как с врожденной дисфункцией организма, так и вследствие приобретенных заболеваний.

Самые распространенные причины аллергии на лактозу: 

• Врожденный дефицит лактазы (фермент, расщепляющий лактозу в молочных продуктах). Нужно отметить, что такое заболевание встречается очень редко и наиболее характерно в странах, где не принято употреблять в пищу коровье молоко (Южная Америка, Африка, Азия). 
• Индивидуальные особенности организма человека. Начиная с двухлетнего возраста, в организме человека происходит естественный процесс – снижение уровня лактазы. В зависимости от индивидуальных особенностей, этот процесс может пройти неощутимо. Если же снижение будет слишком значительным, то непереносимость лактозы для взрослого человека практически неизбежна. 

Вторичная недостаточность лактазы. Причинами этого являются:

• Заболевания, которые оказывают влияние на тонкий кишечник (воспалительные процессы, грипп и т.д.). В этом случае аллергия на лактозу исчезает после полного избавления от болезни. 
• Хирургическое вмешательство – операции на желудке или кишечнике, которые навсегда лишают организм способности вырабатывать фермент – лактазу.

Механизм развития лактазной недостаточности.

Если лактоза по какой-то причине не усваивается, то она накапливается и в избыточном количестве поступает в толстый кишечник. В толстом отделе кишечника лактоза притягивает воду, что приводит к образованию жидкого стула. Также она становится субстратом для избыточного роста разнообразных бактерий, живущих в кишечнике, в том числе и молочнокислых, это является причиной кисловатого запаха стула при лактазной недостаточности. Активируется процесс брожения, во время которого бактерии разлагают лактозу до воды и газов. Вода еще больше разжижает каловые массы. Образовавшиеся газы заполняют петли кишечника, растягивая его, становясь причиной метеоризма и болей в животе.

Какими симптомами проявляется лактазная недостаточность у грудничков?

Симптомами лактазной недостаточности у детей грудного возраста являются:

• жидкий стул;
• болезненное вздутие живота;
• плохая прибавка веса.

Жидкий стул

В норме у детей первых месяцев жизни стул бывает в среднем 5-7 раз в сутки, кашицеобразный, гомогенный. При лактазной недостаточности стул становится жидким, часто – пенистым. На подгузниках можно увидеть более плотную часть, окруженную мокрым пятном («фракционный стул»). Могут быть заметны комочки. При этом у некоторых детей отмечаются запоры или редкий стул, но после стимуляции (массаж животика, теплая ванна), стул может появиться, но при этом все равно будет жидким и пенистым.

Болезненное вздутие живота

Из-за повышенного газообразования растягиваются петли нежного тонкого кишечника малыша, поэтому животик вздут, немного напряжен и болезнен. Иногда можно услышать урчание. Обычно эти симптомы появляются или усиливаются через 15-30 минут после кормления, так же, как и младенческие колики, вклад лактазной недостаточности в развитие которых у некоторых детей весьма вероятен. Все это вызывает беспокойство, плач ребенка. Иногда плакать, бросать грудь, выгибаться малыш может начать уже в процессе кормления. Нарушается сон: с одной стороны, из-за болей в животе, с другой – плохой насыщаемости и чувства голода.

Плохая прибавка веса

Прибавка в весе является важнейшим показателем развития ребенка в первые месяцы и годы жизни. В среднем в первом полугодии в норме ребенок прибавляет по 600-800 г в месяц, но минимальная месячная прибавка должна быть не меньше 500 г. К концу первого года жизни в среднем малыш должен весить около 10-11 килограмм. При лактазной недостаточности вес ребенка может «стоять», что является поводом для обращения к педиатру.

В тяжелых случаях дефицита лактазы ребенок теряет в весе, а постоянный разжиженный стул (диарея) ведет к обезвоживанию организма малыша. Сухая кожа, вялость малыша, маленькое количество мочи – тревожные симптомы, при их появлении необходимо срочно обратиться к врачу.

Количество лактозы в продуктах

По специальному перечню продуктов можно определить количество лактозы, присутствующей в диете. Ниже приводятся данные разных авторов.

Содержание лактозы в некоторых продуктах в граммах на 100 г продукта (Т. Шлейп, 2004):

• Десертный крем — 2,8–6,3.
• Забеливатель кофе — 10,0.
• Йогурт из сухого молока — 4,7.
• Йогурт из цельного молока (3,5 %) — 4,0.
• Йогурт молочный (1,5 %) — 4,1.
• Йогурт молочный (3,5 %) — 4,0.
• Йогурт натуральный — 3,2.
• Йогурт сливочный — 3,7.
• Йогурт фруктовый нежирный — 3,1.
• Йогурт фруктовый обезжиренный — 3,0.
• Йогуртовое мороженое — 6,9.
• Йогурт фруктовый сливочный — 3,2.
• Какао — 4,6.
• Картофельное пюре — 4,0.
• Каша манная — 6,3.
• Каша рисовая на молоке — 18,0.
• Кефир — 6,0.
• Кефир нежирный — 4,1.
• Колбасные изделия — 1,0–4,0.
• Маргарин — 0,1.
• Масло сливочное — 0,6.
• Молоко кислое — 5,3.
• Молоко нежирное — 4,9.
• Молоко пастеризованное (3,5 %) — 4,8.
• Молоко сгущенное (7,5 %) — 9,2.
• Молоко сгущенное (10 %) — 12,5.
• Молоко сгущенное с сахаром — 10,2.
• Молоко сухое — 51,5.
• Молоко сухое обезжиренное — 52,0.
• Молоко цельное (3,5 %) — 4,8.
• Молоко цельное сухое — 38,0.
• Молочные коктейли — 5,4.
• Молочный шоколад — 9,5.
• Мороженое — 6,7.
• Мороженое молочное — 1,9–7,0.
• Мороженое пломбир — 1,9.
• Мороженое сливочное — 5,1–6,9.
• Мороженое фруктовое — 5,1–6,9.
• Нуга — 25,0.
• Пахта — 3,5.
• Пахта сухая — 3,5.
• Пончики — 4,5.
• Пудинг — 2,8–6,3.
• Сливки взбитые (10 %) — 4,8.
• Сливки взбитые (30 %) — 3,3.
• Сливки для кофе (10 %) — 3,8.
• Сливки пастеризованные — 3,3.
• Сливки пастеризованные цельные — 3,1.
• Сметана (10 %) — 2,5.
• Сыворотка сухая — 70,0.
• Сыр гауда (45 %) — 2,0.
• Сыр камамбер (45 %) — 0,1–3,1.
• Сыр моцарелла — 0,1–3,1.
• Сыр пармезан — 0,05–3,2.
• Сыр рокфор — 2,0.
• Сыр степной — 0,1.
• Творог (20 %) — 2,7.
• Творог (40 %) — 2,6.
• Творог обезжиренный — 3,2.

Содержание лактозы в некоторых продуктах в граммах на 100 г продукта (И. М. Скурихин, М. И. Волгарев, 1987):

• Крупа гречневая ядрица — 0,03.
• Крупа овсяная — 0,05.
• Толокно — 0,02.
• Пшеница озимая — 0,05.
• Пшеница мягкая яровая — 0,02.
• Молоко женское — 6,6–7,0 (коровье — 4,8, коровье стерилизованное — 4,7, кобылье — 5,8, овечье — 4,8, козье — 4,5, верблюжье — 4,9, сухое цельное — 37,5, сухое обезжиренное — 49,3).
• Кефир жирный — 3,6.
• Простокваша — 4,1.
• Ацидофилин — 3,8.
• Йогурт — 3,5.
• Кумыс — 5,0.
• Пахта пастеризованная — 4,7.
• Сливки сухие — 26,3.
• Сливки стерилизованные (25 %) — 3,3.
• Молоко сгущенное с сахаром — 12,5.
• Молоко сгущенное без сахара — 9,5.
• Творог нежирный — 1,8.
• Творог жирный — 2,8.
• Сливки (10 %) — 4,0.
• Сливки (20 %) — 3,7.
• Сметана (30 %) — 3,1.
• Какао со сгущенным молоком и сахаром — 11,4.
• Кофе со сгущенным молоком и сахаром — 9,0.
• Кофе со сгущенными сливками и сахаром — 9,0.
• Сыры твердые (показатель зависит от жирности продукта) — 2,0–2,8.
• Брынза — 2,9.
• Масло традиционного состава — 0,81 («Крестьянское» — 1,35, «Бутербродное» — 1,89).
• Мороженое сливочное — 5,8.
• Смесь молочная сухая низколактозная, с рисовой мукой — 0,36, с гречневой мукой — 0,36, с толокном — 0,36.

Продукты, практически всегда содержащие молочный сахар:

• Молоко и молочные продукты.
• Колбасные изделия в упаковке, включая вареный окорок.
• Супы в пакетах.
• Готовые соусы.
• Хлебобулочные изделия.
• Ореховая паста.
• Мороженое.
• Панировочные сухари.
• Торты и пироги.
• Клецки.
• Крокеты с сыром.
• Гамбургеры.
• Чизбургеры.
• Ветчина.
• Кетчуп.
• Горчица.
• Майонез.
• Усилители вкуса.
• Вяжущий компонент для приготовления соусов.
• Подсластители в готовых упакованных продуктах.
• Сгущенное молоко.
• Сыпучие специи.
• Шоколадные батончики, сладости типа леденцов, шоколад (исключение составляют некоторые сорта горького шоколада).
• Какао-порошок.
• Пищевые добавки.
• Светлые соусы.
• Пудинги, супы-пюре.
• Пончики и омлеты.
• Картофельное пюре.
• Сахарин в таблетках.

Продукты, разрешенные к применению при лактазной недостаточности:

• Соевое молоко и соевые напитки.
• Низколактозные молочные смеси.
• Сырые мясо, птица, рыба.
• Яйца.
• Свиное сало.
• Масло растительное.
• Все фрукты и овощи.
• Картофель.
• Зерновые (рис и пр.).
• Бобовые.
• Орехи.
• Повидло, мед, сиропы.
• Любой вид сахара, кроме молочного (сорбит, фруктоза).
• Жидкий сахарин.
• Фруктовые и овощные соки.
• Чай, кофе.
• Макаронные изделия из пшеничной муки без добавок.
• Мука натуральная.
• Хлеб ржаной и пшеничный без молочной сыворотки и пищевых добавок.

Обезжиренное молоко безопасно?

Многие исследования показали, что обезжиренное молоко является более комедогенным, чем цельное молоко. Считается, что во время производства обезжиренного молока происходят изменения активности глюкокортикоидов и TGF-β, что нарушает гормональный баланс молока. Более того, для поддержания надлежащей консистенции производители обезжиренного молока добавляют в него сывороточные белки, такие как α-лактоальбумин, роль которых в комедогенезе также значительна21.

В 2005 году Adebamowo et al. показал, что обезжиренное молоко содержит меньше эстрогена – гормона, который может сдерживать акнегенез. Он также показал, что творог22 как кисломолочный продукт, а также мороженое23, основанные на коровьем молоке, могут провоцировать воспаление.

Симптомы непереносимости лактозы

Заболевание имеет довольно характерную картину.

Одним из признаков является метеоризм (повышенное газообразование), при котором явно слышно бурление в животе, и заметно его вздутие. Объясняется это тем, что в кишечнике лактоза расщепляется с помощью бактерий на газы: СО2, СН4, Н2. Ребенок чувствует дискомфорт в животе, спазмы и колики, которые не исчезают после применения проверенных средств (таких, как поглаживание живота). Малыш может сучить ножками, притягивать их к животу, плакать и капризничать.

Другой характерный симптом — жидкий стул (диарея). В норме у грудного ребенка количество дефекаций достигает до 6-8 раз в сутки. Как правило, каждое кормление сопровождается дефекацией. Диарея объясняется большим количеством непереваренной лактозы в кишечнике, а поскольку  лактоза — осмотически активное вещество, она «оттягивает» на себя жидкость в полость кишечника. Стул жидкий, с кислым запахом, пенящийся или пузырящийся, а при вторичной лактазной недостаточности каловые массы могут иметь примеси слизи, частиц пищи, быть зеленоватого цвета.

Нередко вместо диареи отмечаются запоры. О запоре говорят, когда стул у ребенка отсутствует один день и более.

При выраженной непереносимости лактозы дети не прибавляют в весе, и даже теряют его, что свидетельствует об обезвоживании организма. Непереваренная лактоза и кислая среда кишечного содержимого приводит к росту патогенной микрофлоры и развитию дисбактериоза кишечника.

Все перечисленные признаки связаны с приемом молока и появляются сразу после начала кормления или через некоторое время после него.

Диагностика аллергии на лактозу

Как у взрослых, так и у детей диагностика аллергии на лактозу представляет собой ряд абсолютно безболезненных процедур.

Зачастую выявить лактазную недостаточность самостоятельно не сложно; это можно сделать, отследив связь возникновения симптомов болезни с приемом в пищу молочных продуктов.

Для более детального обследования обычно применяют несколько видов анализов: 

• Анализ кала на содержание углеводов, крови – на содержание глюкозы после употребления молока.
• Анализ-тест на уровень водорода (количество выдыхаемого водорода напрямую связано с непереваренной лактозой).
• В редких и особо сложных случаях проводят анализ слизистой оболочки тонкой кишки (биопсия).

Лечение

Лечение при дисахаридазной недостаточности заключается в диетическом питании – ограничении или исключении из рациона продуктов, содержащих лактозу. При гиполактазии ребенку можно давать искусственные низколактозные смеси с малым содержанием молочного сахара. При алактазии противопоказаны продукты с лактозой и ее компонентами. Детям с непереносимостью лактозы назначают смеси на основе соевого молока. В легких случаях организм ребенка может не воспринимать только молоко, но нормально реагировать на кисломолочные продукты. Также показаны препараты ферментов (иммобилизованные ферменты): Лактраза, Керулак, Лактейд. Если у ребенка также есть целиакия, в качестве прикорма выбирают безмолочные аглютеновые смеси на основе гречневой, кукурузной или рисовой муки. Детям с нарушенной ферментацией можно раньше начинать давать овощные пюре с небольшим количеством растительного масла (оливкового), затем кашу и мясное пюре из телятины или мяса кролика.

Диагностика лактазной недостаточности

Наличие типичных симптомов лактазной недостаточности: послабление стула, вздутие живота, повышенное газообразование, тошнота после употребления молока и молочных продуктов нередко позволяет заподозрить этот диагноз еще до обращения к врачу или, по крайней мере, до проведения каких-либо тестов.

Да, порой пациент, обратившись к гастроэнтерологу, рассказывает: «если я выпью стакан коровьего молока, то у меня точно будет диарея через которое время. Если не пью молоко – всё и всегда хорошо». Типичная картина лактазной недостаточности, обычно не требует дополнительных исследований. На практике же большинство случаев непереносимости лактозы протекает смазано, маскируясь под другие проблемы и заболевания. Вздутие живота без нарушений стула или кашицеобразный стул через некоторое время после еды – да мало ли с чем это может быть связано? И если человек употребляет молоко или молочные продукты ежедневно, то только лишь на основании симптомов установить или исключить диагноз лактазной недостаточности обычно не получается.

Как же в этом случае можно установить лактазную недостаточность?

Вариант первый: элиминационная диета.

Исключив из рациона все продукты из молока (именно из молока, а не те, которые «в своем составе содержат сухое молоко») на определенный период, можно увидеть полное или почти полное исчезновение симптомов. Вероятнее всего, именно молочный сахар в составе продуктов вызывал их появление. Проверить эту гипотезу можно, постепенно вводя в рацион молочные продукты или молоко.

Вариант второй: водородный дыхательный тест с лактозой.

Тест основан на определении в выдыхаемом воздухе концентрации водорода. Водород – это газ, который выделяется при расщеплении некоторых углеводов бактериями толстой кишки. Для этого углеводам надо попасть в толстую кишку, где они перерабатываются с образованием газа. В результате чего выделившийся водород быстро всасывается через стенку кишки в кровоток и доставляется в легкие.

Углевод, выбранный для теста – тот самый молочный сахар лактоза, который содержится в молоке животных и молочных продуктах. Именно этот углевод плохо расщепляется при недостаточной активности фермента лактазы, в результате чего у пациентов с лактазной недостаточностью достаточно большое количество лактозы достигает толстой кишки.

На основании измерений концентрации водорода в выдыхаемом воздухе до начала теста (натощак) и через определенные промежутки времени после употребления лактозы, ставится или исключается диагноз лактазная недостаточность.

Вариант третий: тест на переносимость лактозы с определением глюкозы в крови.

Тест основан на знании о том, что лактоза – это углевод, состоящий из двух простых углеводов, один из которых глюкоза. Если у человека нет лактазной недостаточности, то активность фермента лактазы сохранена, то есть сохранены процессы расщепления лактозы в тонкой кишке. Высвободившиеся при расщеплении молекулы глюкозы быстро всасываются и попадают в кровоток. Повышение уровня глюкозы в крови после употребления молочного сахара можно определить в лаборатории. Недостатком является инвазивность процедуры, т.е. необходимость забора образцов крови несколько раз во время теста.

Вариант четвертый: активность фермента лактазы в биоптате тонкой кишки.

Как мы уже говорили выше, фермент лактаза находится на поверхности ворсинок тонкой кишки. существуют специальные лабораторные наборы, которые позволяют в режиме реального времени определить активность лактазы. Для этого пациенту во время выполнения гастроскопии берется биоптат (кусочек ткани) из двенадцатиперстной кишки. Низкая активность фермента может свидетельствовать о наличии у пациента лактазной недостаточности. Относительным недостатком метода является его инвазивность (необходимость выполнения гастроскопии).

Вариант пятый: исследование вариантов гена МСМ6.

Этот метод в настоящее время широко используется врачами и предлагается лабораториями для диагностики лактазной недостаточности. Однако если критически взглянуть на генетическое исследование можно понять, что даже определение того или иного генотипа (C/T илиC/C) не говорит о том, что у пациента есть лактазная недостаточность. Мы можем только говорить о возможном риске раннего ее развития при генотипе С/С или о малой вероятности лактазной недостаточности при генотипе T/T.

Как вводится прикорм детям с лактазной недостаточностью?

Прикорм назначают в обычные сроки (4,5-6 месяцев), но детям с малым весом, плохо уходящей лактазной недостаточностью может быть предпочтительным назначение прикорма немного пораньше –с 4-4,5 месяцев.
Малышам со склонностью к разжиженному стулу целесообразно назначать первый прикорм безмолочной кашей (рисовой, гречневой), которая при искусственном вскармливании может разводиться безлактозной смесью.
При склонности к запору первым прикормом назначают овощное пюре с негрубой растительной клетчаткой (сначала кабачок, цветная капуста, позднее тыква и т.д.) с добавлением растительного, предпочтительнее оливкового, масла.
Мясное пюре назначают с 5,5-6 месяцев.
Фруктовые пюре (без сливок) можно вводить с также с 5-6 месяцев

Их вводят осторожно, начинают с наименее сладких фруктов, т.к. фруктоза провоцирует газообразование.
Во втором полугодии жизни возможно постепенное введение кисломолочных продуктов с пониженным содержанием лактозы – сливочного масла, отмытого от сыворотки творога, трехсуточного кефира (с 8 месяцев).

В качестве заключения…

Дорогие мамы и папы! Первый год жизни малыша – трудный, ответственный, но очень-очень интересный период начала вашего совместного пути. Главное – любите и наслаждайтесь общением с вашей крохой, любуйтесь им и помогайте его развитию. А если появляются вопросы, связанные с состоянием и здоровьем малыша – обращайтесь к квалифицированным педиатрам! Вам обязательно ответят на вопросы и помогут в Университетской детской больнице Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.