Семинар №3 внутриутробный период и период новорожденности. период грудного возраста

Патофизиология и факторы риска

Есть ряд перинатальных и акушерских факторов, увеличивающих риск возникновения сепсиса новорождённых. Это преждевременный разрыв околоплодных оболочек (или ПРПО), симптомы которого проявляются примерно за 17-18 часов до рождения ребёнка. Также к факторам риска относят и хориоамнионит у матери. Он может начаться как в процессе родов, так и незадолго до них — с симптоматикой материнского лейкоцитоза, болезненностью матки, выделениями с неприятным запахом и тахикардией. При колонизации В-стафилококками риск возникновения сепсиса повышается в несколько раз.

Известно, что у матерей, имеющих низкую плотность колонизации стафилококками группы В, часто рождаются дети, колонизация у которых, наоборот, имеет высокую плотность. В околоплодных водах содержатся меконий и смазка. Их среда провоцирует интенсивный рост и развитие микроорганизмов (в частности, разных видов стрептококков). Если происходит преждевременный разрыв оболочек плода, патогенная микрофлора начинает усиленно размножаться. Аспирация способствует её попаданию в кровоток ребёнка, в результате чего быстро развивается бактериемия.

При позднем начале сепсиса новорождённых в качестве основного фактора риска следует отметить роды, начавшиеся преждевременно. К другим фактором относят использование внутрисосудистых катетеров, наличие ассоциированных патологий, действие некоторых антибактериальных препаратов и длительное нахождение в условиях стационара.

Грамположительные виды стафилококков попадают в организм ребёнка из внешней среды либо с кожных покровов. Грамотрицательная кишечная палочка, как правило, находится в эндогенной микрофлоре и начинает проявлять себя в условиях изменения внутренней среды организма: например, микрофлора может меняться при приёме антибиотиков или попадании резистентных бактерий. Резистентные бактерии могут оказаться внутри организма ребёнка, как минимум, двумя путями:

  • через контаминированное медицинское оборудование;
  • через руки медицинского персонала при некачественной обработке.

Грибковая флора, способствующая развитию сепсиса, попадает в кровь при длительном применении катетеров центрального типа, а также при регулярном перекармливании и применении некоторых антибиотиков цефалоспориновой группы.

Задачи взрослого

Новорожденного еще очень мало чему можно научить. От взрослых полностью зависит запуск систем, связанных с эмоциональной регуляцией поведения. Речевое общение с новорожденным, телесный контакт, взгляд «глаза в глаза» и улыбка — то без чего не «заработают» механизмы привязанности и, соответственно, ребенок не приобретет одного из мощнейших механизмов мотивации поведения, когда человек соглашается на что-то ради ценности отношений. Показано, что заботливое поведение матери по отношению к новорожденному кардинальным образом сказывается на последующем физическом и интеллектуальном развитии ребенка (см. статью «Занятия или объятия»).

Взрослый должен стараться находиться с ребенком в телесном контакте. Даже если мама не кормит новорожденного грудью, кормить из бутылочки нужно, удерживая младенца на руках, прижимая его к себе. Нужно стараться делать младенцу массаж, мягко поглаживая его, избегая резких, неприятных для него прикосновений

Важно говорить с ребенком, петь ему песенки, начиная с первых дней жизни. Важно при общении смотреть ему в глаза, потому что младенцы более внимательны к лицу матери, если ее взор направлен прямо на них

Важно улыбаться младенцу, потому что это «запускает» работу лимбической системы мозга – системы, играющей принципиальную роль во всем последующем эмоциональном и социальном развитии ребенка.

Взрослый может помогать новорожденному, создавая условия для развития у него тех движений, которые должны появиться в этот период: подтягивать его за ручки, когда он лежит на спине, используя его хватательный рефлекс, выкладывать его на животик, чтобы он старался приподнимать голову, помогать ему фиксировать взор на игрушке и следить за ее движением, когда его глаза смогут двигаться содружественно (игрушка должна быть достаточно крупной и яркой), перекладывать его в кроватке так, чтобы он не поворачивался к источнику света только одной стороной

Очень важно не ограничивать ребенка в движениях, если к этому нет специальных медицинских показаний.. Взрослый может ставить новорожденному музыку

Это будет способствовать развитию у него системы слухового восприятия. Ни в коем случае не нужно ограждать ребенка от разных видов информации, когда он бодрствует.

Взрослый может ставить новорожденному музыку. Это будет способствовать развитию у него системы слухового восприятия. Ни в коем случае не нужно ограждать ребенка от разных видов информации, когда он бодрствует.

Многих родителей интересует вопрос, нужно ли создавать новорожденному жесткий режим жизни (кормить, класть спать, выгуливать строго по часам). В настоящее время врачи склоняются к тому, что ребенок должен сам устанавливать режим своей жизни. Отчасти это объясняется тем, что навязывая ребенку определенный режим, взрослый перестает быть чувствительным к его потребностям, что дезориентирует малыша и может привести к формированию его личности по тревожному типу (см. статью «Тревожный ребенок»).

Основные и редко встречающиеся виды заболевания

Повышенный билирубин у младенцев считается нормой, но только в первые несколько суток. Постепенно показатели снижаются. Если этого не происходит, речь идет о развитии патологического процесса.

Виды желтухи у новорожденных (зависит от причин ее появления и тяжести протекания):

  • физиологическая;
  • гемолитическая;
  • конъюгационная;
  • неонатальная;
  • ядерная;
  • паренхиматозная;
  • обтурационная;
  • патологическая4
  • механическая.

Классификация желтух новорожденных позволяет точно поставить диагноз и определить направление лечения. В неосложненных случаях самочувствие хорошее. В 60-70% у младенцев возникает физиологическая желтуха. Еще ее называют временной конъюгационной. Проявляется на 3-4 день (у недоношенных на 5-6 день) после рождения без признаков анемии и гемолиза. Проходит в течение 7-14 дней.

Конъюгационная желтуха развивается из-за незрелости какого-либо компонента системы метаболизма билирубина. Возникает со 2 по 10 сутки после рождения. Длится заболевание от 14 до 30 дней. Дифференциальная диагностика сложная, признаки могут быть схожими с другими видами желтухи. Рекомендуется стационарное наблюдение молодой мамы и младенца.

Гемолитическая желтуха у новорожденных возникает из-за наличия других заболеваний в анамнезе. Это могут быть: инфаркт легкого, поражения печени, септический эндокардит, опухоли злокачественного характера, малярия. Токсическое воздействие на организм также может стать причиной развития этой формы болезни. Диагностика показывает повышенный уровень стеркобилина в составе кала и наличие гипербилирубинемии.

Неонатальная желтуха новорожденных провоцируется незрелостью клеток печени, повышенной выработкой билирубина и низкой способностью сыворотки крови к его связыванию. Если тенденция убывания показателей не наблюдается, необходимо проведение диагностики для определения причин. Неонатальная желтуха характеризуется недостаточным количеством ферментов, которые нужны для нейтрализации избыточного билирубина в крови.

Тяжелой формой заболевания считается ядерная желтуха, поражающая головной мозг, несвязанный билирубином. Симптомы развиваются стремительно в течение первых двух суток после рождения. У младенца наблюдается маскообразное выражение лица, судороги, напряжение мышц шеи и головы, при прослушивании дыхание с хрипами. Такого типа желтуха у новорожденных имеет тяжелые последствия для здоровья.

Паренхиматозный тип – тяжелая форма болезни, требующая немедленной медицинской помощи. Имеет гепатитную природу происхождения. Механическая желтуха является патологическим синдромом, причиной которого могут быть нарушения метаболизма металлов, белков, анатомические дефекты и нарушения проходимости желчных путей. Проявляется с первых дней жизни. Выздоровление возможно ко второму полугодию при условии неосложненной формы заболевания.

Обтурационная (подпеченочная) форма заболевания развивается на фоне непроходимости желчных путей. Возможны опухоли брюшной полости в анамнезе. У младенцев цвет кожи имеет зеленовато-жетый оттенок, каловые массы – белесые, моча – темная. Патологическая желтуха в неонатальном периоде развивается стремительно – в первые сутки после рождения. Диагностируется увеличение селезенки и печени, возникновение самопроизвольных синяков по телу. Может наблюдаться усиленный гемолиз, если в анамнезе зафиксирована несовместимость по резус-фактору между матерью и младенцем.

Что делать взрослому для предупреждения нарушений последующего развития, если есть симптомы неблагополучия?

Обратиться к врачу: неонатологу, педиатру, детскому невропатологу, остеопату.

Полезно сделать следующие исследования: нейросонография (НСГ), эхоэнцефалография (ЭхоЭГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головы и шеи.

В профилактических целях имеет смысл сделать скрининг новорожденного, который позволяет выявить множество наследственных заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ, ведущих к отставанию в физическом и психическом развитии. Развитие большинства этих заболеваний можно предотвратить без особых усилий.

Важно не игнорировать рекомендации невропатолога и быть внимательными к таким диагнозам как «перинатальная энцефалопатия (ПЭП)», «синдром мышечной дистонии», «синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости», «постгипоксическое поражение центральной нервной системы». К сожалению, это не пустые слова, которые пишет в карточке врач просто для того, чтобы что-то написать

Это факторы риска развития последующих проблем в поведении и обучении.

Литература:

  1. Би Х. Развитие ребенка. СПб.: Питер. 2004. 768 с.

  2. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни. – М.: Медицина, 1983. – 67 с.

Лечение сепсиса новорожденных

В качестве лечения используют:

  • антибиотики;
  • симптоматическую (поддерживающую) терапию.

Сепсис опасен для жизни ребёнка, так как быстро разрушает его организм, поэтому лечение антибактериальными препаратами следует начинать как можно быстрее, с последующей корректировкой в соответствии с чувствительностью микроорганизмов к ним. Бывает так, что причина инфекции остаётся невыясненной, ребёнок внешне здоров, а анализы показывают отрицательные результаты бакпосевов. В таких случаях антибиотики вводят согласно установленным схемам в течение 48 часов, после чего лечение можно прекратить. Если масса тела ребёнка низкая, длительность лечения должна составлять 72 часа.

Обычно стартовую терапию лечения сепсиса начинают с аминогликозида и ампициллина, применяемых совместно. Иногда целесообразно добавление цефотаксима или его полная замена аминогликозидами в случае подозрения менингита, вызываемого грамотрицательными микроорганизмами. Замену антибиотиков, если она необходима, проводят после точного выявления возбудителя инфекции.

Здоровым детям из группы новорождённых, где находился больной ребёнок, тоже назначают антибиотики в виде комбинации гентамицина с ампициллином либо ампициллина с цефотаксимом. Если речь идёт о позднем варианте внутрибольничного сепсиса, в рамках стартовой терапии детям назначают ванкомицин.

Если ребёнок раньше уже прошёл курс лечения аминогликозидами от 7 дней до 2-х недель и нуждается в повторной терапии, нужно рассматривать другие антибактериальные препараты, относящиеся к аминогликозидам или цефалоспоринам третьего поколения.

При применении постоянных венозных катетеров есть риск инфицирования коагулазонегативным стафилококком. В данной ситуации стартовую терапию сепсиса следует начинать с ванкомицина, но если обнаружена чувствительность микроорганизма к нафциллину, препарат заменяют нафциллином либо цефазолином. Безусловно, катетер необходимо удалить. Также следует учитывать то, что при взятии анализа на бакпосев грибковые структуры проявляют себя в течение двух-трёх дней. Нужно быстро начать эмпирическое лечение амфотерицином В ещё до того как будет получен результат анализа, так как именно это может спасти жизнь новорождённого.

Симптомы сепсиса новорожденных

Первые симптомы сепсиса являются практически одинаковыми и не зависят от того, какой вид возбудителя их вызывает:

  • ребёнок плохо сосёт;
  • плохо ест;
  • у него снижена частота сердечных сокращений;
  • проблемы с дыханием вплоть до остановок;
  • температура тела может колебаться от гипотермии до высоких цифр.

Возникновение лихорадочного состояния наблюдают в 10-15% клинических случаев. Если лихорадка держится в течение длительного времени (час и более), инфицирование, скорее всего, очевидно. К другим ранним проявлениям сепсиса, которые должны побудить врачей к принятию экстренных мер, относят судорожные состояния, желтушность кожных покровов, рвоту, расстройства кишечника.

Ранний сепсис, вызванный В-стрептококком, часто проявляется у новорождённых быстротечными формами воспаления лёгких. При позднем начале сепсиса (период может составлять до 12 недель), частота возникновения менингита очень высока.

Стадии развития ДЭП, симптоматика заболевания

Симптоматика может иметь различный характер в зависимости от причины. Достаточно часто пациенты жалуются на повышенную утомляемость, депрессивное состояние, постоянные головные боли и ухудшение памяти. В результате болезни развивается нарушение внимания, возникает шум в ушах, появляется бессонница. В таких случаях чаще всего речь идет о первой стадии ДЭП. У человека возникает тошнота, постоянная усталость после незначительных физических нагрузок. Более яркими симптомами отличается вторая стадия заболевания. Сюда относятся:

  • регулярные головные боли;
  • ухудшение координации движения;
  • судороги;
  • дрожание конечностей.

Появление вспышек света перед глазами является серьезным симптомом, требующим незамедлительного обращения к специалисту. Третья стадия является наиболее опасной и, по сути, представляет собой деменцию. Человек находится в неадекватном состоянии. Наблюдаются серьезные нарушения зрения и слуха. Также возможны недержание мочи и кала.

Кто занимается лечением дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП)?

Как отмечалось, появление первых симптомов заболевания требуют незамедлительного обращения к специалисту в области неврологии. Оптимистичный исход лечения имеет непосредственное отношение к времени оказания медицинской помощи. Невролог проведет все необходимые процедуры и назначит соответствующую диагностику.

Для диагностики дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) используются неинвазивные и высокоинформативные способы. Так, специалистами назначается РЭГ, магнитно-резонансная томография, изучение сосудистых нарушений с помощью ультразвуковой допплерографии. Не исключено, что в процессе диагностики понадобится пройти курс нейропсихологического исследования. В рамках такого курса определяются показатели интеллекта, состояние памяти и других жизненноважных параметров организма.

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП). Способы лечения

Лечение заболевания требует комплексного подхода. Поскольку речь идет о поражении мозга и центральной нервной системы, специалистами осуществляется медикаментозное и хирургическое лечение. В первом случае речь идет о приёме различных препаратов, подбор которых осуществляется в зависимости от причины заболевания, возраста пациента, способа жизни, противопоказаний и т.д.. В целом, подбираются медицинские препараты, которые способствуют улучшению мозгового кровообращения.

Оперативное вмешательство назначается в тех случаях, когда не обойтись без нормализации кровотока. В данном случае речь идёт об операции на сосудах. Если же речь идет об опухолях головного мозга, также проводится хирургическое вмешательство. Обязательной составляющей лечения является изменение образа жизни пациента. Человеку необходимо избавиться от лишних килограммов, полноценно отдыхать, питаться, а также полностью отказаться от вредных привычек.

На сегодняшний день лечение дисциркуляторной энцефалопатии вполне возможно. Современная медицина располагает всем необходимым для эффективного извлечения. Но для этого необходимо своевременно обращаться к врачам.

ПРОСМОТРОВ:
114

Анатомо-физиологические особенности

В процессах обмена веществ у грудных детей существенную роль играют внутриклеточные ферменты, активность которых с возрастом изменяется. Все виды обмена веществ у грудных детей отличаются нек-рыми особенностями (см. Обмен веществ и энергии, у детей).

Ребенок постепенно адаптируется к условиям окружающей среды. Неизбежный случайный контакт с различными инфекциями ведет к выработке специфических антител (см.), обеспечивающих ребенку некоторый приобретенный иммунитет (см.) и сенсибилизацию его организма к различным бактерийным факторам; наряду с этим у ребенка постепенно ослабевает первоначальный пассивный иммунитет, полученный внутриутробно от матери.

Морфол, незаконченность строения ц. н. с., своеобразие ее функциональных особенностей (склонность к разлитым реакциям) и повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера для инфекции и токсинов объясняют склонность Г. р. к судорогам, к менингизму и истинным менингоэнцефалитическим процессам. Сочетание недостаточности активно приобретенных иммунных свойств, снижения пассивного иммунитета и сенсибилизации к различным факторам с морфол, особенностями тканей и органов детей раннего возраста создает у них предрасположение к различным гноеродным и другим инфекциям, принимающим нередко тяжелое течение. Для детей грудного возраста характерна склонность к диффузным реакциям и неспособность к отграничению патол, процессов лишь определенным органом или одной тканью; так, местный процесс часто принимает у них бурное течение с массивной генерализацией. Наиболее частыми входными воротами инфекции оказываются кожа и слизистая оболочка дыхательных и пищеварительных путей.

В возрасте 4—5 мес. грудные дети могут инфицироваться возбудителями детских болезней (корь, краснуха, ветряная оспа и др.). Течение обычно тяжелое.

Врожденный сифилис дает характерные клин, проявления (см. Сифилис, врожденный).

Уже в грудном возрасте у некоторых детей отчетливо выявляются наследственные отягощения и так наз. аномалии конституции — экссудативный и лимф, диатезы (см. Экссудативно-катаральный диатез, Status thymicolymphaticus).

Потребность ребенка первого года жизни в пище с относительно высокой калорийностью при наличии относительной функциональной недостаточности жел.-киш. тракта способствует возникновению у него острых и хрон, расстройств питания и пищеварения (см. Гастроэнтерит, Диспепсия).

Интенсивный рост скелета, повышенная ранимость процессов пищеварения и обмена веществ создают у Г. р. предрасположенность к рахиту (см.), спазмофилии (см.). Лабильность кроветворного аппарата даже при незначительных погрешностях в питании и уходе могут привести к анемии (см. Анемия, у детей).

Для Г. р. характерно интенсивное, но постепенно снижающееся нарастание показателей физ. развития, а также относительная (по сравнению с более старшими детьми и взрослыми) функциональная неполноценность некоторых систем, особенно в первые месяцы жизни. У детей первого года жизни резко выражена термолабильность. Температура тела у них, как правило, на 0,3—0,4° выше, чем у взрослых.

Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных

I. Общее положение.1.1 Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) организовано в составе Областного клинического перинатального центра (ВОКПЦ № 1) и является его структурным подразделением.1.2 В ОРИТН осуществляется оказание экстренной и плановой лечебной помощи новорожденным, рожденным в ВОКПЦ № 1 и переведенным из других лечебных учреждений области.1.3 Деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных регламентируются соответствующими нормативными документами, локальными нормативными актами, приказами по учреждению.

II. Цель и задачи отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.2.1 Основной задачей ОРИТН является снижение перинатальной заболеваемости и смертности за счет:- оказания высококвалифицированной помощи новорожденным, требующим поддержания жизненно важных функций и проведения интенсивной терапии, включая пациентов с хирургической патологией в предоперационном периоде;- обеспечения санитарно-противоэпидемических. мероприятий на современном уровне и профилактика госпитальной инфекции;- проведения санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорождённых и оказание эмоциональной поддержки родителям больных детей.2.2 Оказание практической, учебно-методической помощи врачам неонатологам и анестезиологам-реаниматологам районов области.2.3. Анализ дефектов при оказании помощи новорожденным в ВОКПЦ № 1 и районах Волгоградской области.2.4. Постоянная взаимосвязь с организационно-методическим отделом, дистанционно- консультативным центром с выездной анестезиологореанимационной неонатальной бригадой скорой медицинской помощи и РКЦ Областной детской больницы.

III. Структура отделения реанимаиии и интенсивной терапии новорожденных.3.1. Руководство отделением осуществляет заведующий, назначаемый и освобождаемый от занимаемой должности руководителем учреждения в установленном порядке.3.2. Заведующий отделением непосредственно подчиняется заместителям главного врача по анестезиолого-реанимационной и педиатрической помощи.3.3. Штаты отделения устанавливаются в соответствии с действующими нормативными документами с учетом местных условий или рассчитываются в соответствии с профилем и уровнем учреждения.3.4. Медицинский персонал в своей работе руководствуется должностными инструкциями, утвержденными главным врачом учреждения.

IV. Функции отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных.1. Оказание лечебно-диагностической помощи новорожденным:- мониторинг новорожденного на протяжении критических периодов ранней адаптации;- лабораторное и инструментальное исследование;- лечебно-охранительный режим и не агрессивные методы терапии;- оптимизация функций жизнеобеспечения;- индивидуализация и оптимизация интенсивной терапии;- этапность оказания интенсивной помощи новорожденным на ее различных уровнях;2. Организационно-методическая:- оказание практической, учебно-методической помощи врачам неонатологам и анестезиологам-реаниматологам районов области на рабочем месте, в отделении;- анализ историй болезни новорожденных с экспертной оценкой, родившихся в ОКПЦ и районах области;- анализ основных показателей работы отделения ежемесячно, ежеквартально;- оказание лечебно-консультативной помощи врачам неонатологам ВОКПЦ № 1;- участие в контрольно-экспертных комиссиях по перинатальной заболеваемости и смертности;3. Аналитическая функция:- оперативный и плановый анализ показателей перинатальной заболеваемости и смертности в ВОКПЦ № 1, совместно с информационно-аналитическим центром ОКПЦ и сотрудниками кафедры ФУВ ВолГМУ;- анализ дефектов лечения и обследования новорожденных в ОРИТН;

V. Критерии качества работы ОРИТН.- ранняя неонатальная смертность в ВОКПЦ № 1;- неонатальная смертность в ВОКПЦ № 1;- летальность по отделению, отдельно в группе доношенных и недоношенных;- заболеваемость госпитальной инфекцией в отделений;- летальность среди новорожденных находившихся на ИВЛ;- удельный вес пролеченных на продленной ИВЛ в различных весовых категориях (доношенные, недоношенные);- процент внутрижелудочных кровоизлияний, ретинопатия новорожденных и бронхолегочной дисплазии среди недоношенных детей;- выживаемость детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела;- койко-день;- удельный вес расхождений диагнозов по данным патологоанатомических вскрытий.- учет перегоспитализированных новорожденных.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector