Тазовое дно, костный таз

Беременность и боли в тазовых костях

Боли в тазовых костях появляются после 20 недель и обусловлены различными причинами:

Недостаток кальция

Боли постоянные и ноющие, не связаны с движением или изменением положения тела. Рекомендовано принимать препараты кальция в сочетании с витамином D.

Растяжение маточных связок и расхождение тазовых костей

Чем больше размеры матки, тем сильнее натяжение маточных связок, которые ее удерживают, что проявляется болью и дискомфортом при ходьбе и шевелении ребенка. Это вызывают пролактин и релаксин, под влиянием которых связки и тазовые хрящи набухают и размягчаются, чтобы «смягчить» прохождение ребенка через костное кольцо. Для облегчения болей следует носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Слишком сильное набухание симфиза (редкая патология) сопровождается распирающими болевыми ощущениями в лобке, а также невозможно поднять прямую ногу в горизонтальном положении. Данная патология называется симфизитом, что сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно оперативное лечение, которое проводится после родов.

Биомеханизм родов при узком тазе

Поперечно суженный таз характеризуется уменьшением поперечных диаметров малого таза при отсутствии изменений или увеличении его прямых диаметров. Внешняя пельвиметрия является малоинформативной. Характерно мужской тип телосложения, уменьшение поперечного размера крестцового ромба, острый подлобковый угол, сближение седалищных остей.

Биомеханизм родов при поперечно суженном тазе, при небольших размерах плода и незначительном сужении таза подобен тому же при затылочном предлежании. При больших степенях сужения головка плода вставляется сагиттальной швом в прямом размере входа в таз, чаще лицом кпереди (высокое прямое стояние головки). При отсутствии увеличения прямого диаметра наблюдается передний асинклитизм (сначала вставляется передняя теменная кость). После сгибания головки она проходит в выход таза в том же прямом размере, не совершая внутреннего поворота. Малое темечко подходит под лобковую дугу, и головка разгибается. Продолжительность родов увеличивается. Головка имеет выраженную конфигурацию и родовую опухоль.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых диаметров таза при нормальных поперечных диаметрах. Вертикальный размер ромба Михаэлиса является уменьшенным. Имеет место уплощение крестца, уменьшение диагональной конъюгаты.  Биомеханизм родов при плоском тазе отличается тем, что головка вставляется сагиттальной швом в поперечном размере входа в таз, возможно ее разгибание. При опускании головки в таз, имеется передний или задний асинклитизм. В случае заднего асинклитизма внутренний поворот головки может не происходить и она может рождаться в косом диаметре выхода таза.

При плоскорахитичном тазу крылья подвздошных костей развернуты, внешние размеры большого таза приближены друг к другу. Верхняя часть крестцового ромба уплощена, вертикальный размер уменьшен.

Биомеханизм родов при плоскорахитичном тазе характеризуется вставкой головки, как и при простом плоском тазе (некоторое разгибание головки — переднеголовное предлежание, вставка в поперечном размере («высокое поперечное стояние головки», передний асинклитизм)). По ведущей осью таза может опускаться большой родничок (умеренное разгибание). Головка может быстро пройти все плоскости таза и опуститься на тазовое дно в поперечном размере («низкое поперечное стояние головки»).

Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Крестцовый ромб Михаэлиса симметричный, с одинаковым уменьшением поперечного и продольного размеров.

Биомеханизм родов при общеравномерносуженном тазе имеет следующие особенности: вставка головки происходит сагиттальной швом в косом диаметре входа таза путем дополнительного сгибания; ведущей точкой является малый родничок, наблюдается длительный внутренний поворот головки, формируется долихоэфаличная конфигурация головки с большой родовой опухолью в области малого родничка. Все этапы биомеханизма родов подобны таковых при затылочном предлежании, но происходят более медленно.

Общесуженный плоский таз (pelvis nimis parva et plana)

Общесуженный плоский таз встречается редко (1%  — А. В. Ланковиц). Этиологически относится к рахитическим тазам: комбинация рахитического таза (длительный тяжелой формы рахит) с общесуженным инфантильным тазом. В нем все размеры меньше нормальных, но особенно укорочен прямой размер (рис. 132).

Рис. 132. Общесуженный плоский таз.

Примерные размеры таза: distantia spinarum — 23 см, distantia crist rum — 24 см, distantia troclianterica — 28 см, conjugata externa — 15 см, canjugata diagonalis — 9 см, conjugata vera — 7 см.

Промонторий низкий. Крестцовая кость, как при рахитическом тазе.

Прогностически эта самая неблагоприятная форма узкого таза. Часто наблюдаются высокие степени сужения. Среди общесуженных плоских тазов бывают так называемые спавшиеся тазы с резко асимметричной деформацией костей, как при остеомаляции.

Внутреннее исследование

Внутреннее акушерское исследование можно проводить двумя или четырьмя пальцами либо всей рукой. На ощупь врач может определить степень раскрытия шейки матки, выявить предлежащую часть, целостность плодного пузыря, состояние родовых путей. Кроме того, этим способом фиксируется динамика продвижения ребенка по родовому каналу.

Однако это достаточно серьезное вмешательство, и совершать процедуру необходимо строго по регламенту: при поступлении в стационар, а затем не чаще чем раз в два часа. Чем реже, тем лучше.

Исследование начинают с осмотра наружных половых органов и промежности. Затем вводят пальцы во влагалище и определяют его длину, ширину, эластичность стенки, наличие рубцов, спаек или стриктур, которые могут помешать нормальному течению родов. После этого продвигаются к шейке матки. Ее исследуют на зрелость, форму, величину и консистенцию, укорочение и размягчение. Если поступает женщина в родах, то раскрытие шейки меряют в проходимости пальцев. Кроме того, врач пытается нащупать предлежащую часть и определить положение головки, чтобы подготовится к возможным осложнениям.

Поперечный размер выхода таза

— это расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

Диагностика

При узком тазе вследствие высоко стоящей головки плода дно матки поднимается очень высоко и начинает отклоняться от вертикали почти в горизонтальное положение. У первородящих за счет упругой стенки живота наблюдается так называемый «остроконечный» живот. У повторнородящих в связи со слабостью брюшного пресса матка отклоняется еще больше кпереди, характерен «отвислый» живот.

Важную информацию о строении таза получают при его инструментальном измерении. Акушера интересуют главным образом строение и размеры малого таза (внутреннего костного канала, создаваемого костями таза), как имеющего решающее значение при прохождении через него плода, особенно его головки. О внутренних размерах малого таза косвенно судят при наружном измерении таза, которое проводят традиционными методами – с помощью тазомера (акушерского циркуля) и сантиметровой ленты. На основании полученных данных можно судить об анатомических особенностях малого таза, т.к. между размерами большого и малого таза имеется зависимость.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера.

Основные размеры таза:

Расстояние между верхними передними подвздошными костями (верхний угол самых выступающих косточек ниже пупка) в норме равно 25-26 см.

Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней (нижний угол самых выступающих косточек ниже пупка)- 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей (самая широка часть бедер)- 30-31 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

учет

Однако окончательный диагноз анатомически узкого таза, его форму и степень сужении устанавливают при использовании дополнительных методов исследования: рентгеновского метода (рентгенопельвиметрии) и метода компьютерной томографической пельвиметрии, более точного и безопасного по сравнению с рентгеновским методом, и при ультразвуковом исследовании. Эти методы исследования используют, если по результатам наружных измерений таза возникает подозрение на его значительное сужение.

При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:

• протекать нормально;
• быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи;
• быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода.

При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.

При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).

Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.

При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.

Как измеряют малый таз?

В акушерстве исследование таза очень важно, так как его строение и размеры имеют решающее значение для течения и исхода родов. Наличие нормального таза является одним из главных условий правильного течения родов

Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение естественных родов, а порой представляют непреодолимые препятствия для них. Поэтому при постановке беременной на учет в женскую консультацию и при поступлении в роддом помимо других обследований обязательно проводят измерение наружных размеров таза. Зная форму и размеры таза, можно прогнозировать течение родов, возможные осложнения, принимать решение о допустимости самопроизвольных родов.

Исследование таза включает осмотр, ощупывание костей и определение размеров таза.

После ощупывания костей таза проводят его измерение с помощью тазомера (см. рис. 2а и б).

Основные размеры таза:

• Межостный размер. Расстояние между верхними передними подвздошными остями ( на рис. 2а) в норме равно 25-26 см.
• Расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней ( на рис. 2а) — 28-29 см, между большими вертелами бедренных костей ( на рис. 2а) — 30-31 см.
• Наружная конъюгата — расстояние между надкрестцовой ямкой (верхний угол ромба Михаэлиса) и верхним краем лобкового симфиза (рис. 2б) — 20-21 см.

Первые два размера измеряют в положении женщины лежа на спине с вытянутыми и сдвинутыми вместе ногами; третий размер измеряется при сдвинутых и слегка согнутых ногах. Наружная конъюгата измеряется в положении женщины лежа на боку с согнутой в тазобедренном и коленном суставах нижележащей ногой и вытянутой вышележащей.

Некоторые размеры таза определяются во время влагалищного исследования.

При определении размеров таза необходимо учитывать толщину его костей, о ней судят по величине так называемого индекса Соловьева — длине окружности лучезапястного сустава. Средняя величина индекса 14 см. Если индекс Соловьева больше 14 см, можно предположить, что кости таза массивные и размеры малого таза меньше ожидаемых.

Если необходимо получить дополнительные данные о размерах таза, соответствии его величине головки плода, деформации костей и их соединений, проводят рентгенологическое исследование таза. Но оно производится только по строгим показаниям. О размерах таза и соответствии его величине головки можно судить и по результатам ультразвукового исследования.

Измерение таза беременной

Приведенные выше показатели являются анатомическими, то есть определить их можно непосредственно по костям таза. На живом человеке измерить их не представляется возможным. Поэтому в акушерской практике наиболее важными являются следующие параметры:

1. Дистанция между остями расположенными у переднего края гребня.
2. Дистанция между точками гребней подвздошных костей, удаленными друг от друга на максимальное расстояние.
3. Дистанция между выступами бедренных костей в области перехода их верхней части в шейку.
4. (расстояние от до пояснично-крестцовой впадины).

Таким образом, нормальные размеры таза равны 250-260, 280-290, 300-320 и 200-210 миллиметров соответственно.

Выяснение этих параметров обязательно при постановке беременной на учет. Измерение проводится специальным инструментом (тазомером), который, кстати, может быть использован также и для измерений головки родившегося малыша.

Важно понимать, что объем мягких тканей не влияет на результат исследования. Параметры таза оцениваются по костным выступам, а они никуда не смещаются при похудении или же, напротив, прибавке в весе

Размеры таза остаются неизменными после достижения женщиной возраста, когда рост костей прекращается.

Для диагностики сужения таза важны еще две конъюгаты — истинная (акушерская) и диагональная. Однако напрямую измерить их не представляется возможным, судить об их размерах можно лишь косвенно. Диагональная конъюгата в акушерстве обычно вовсе не измеряется

Большее внимание уделяется конъюгате акушерской

Определение истинной конъюгаты осуществляется по формуле: величина наружной конъюгаты минус 9 сантиметров.

Роды при клинически узком тазе

Вторая и третья степени являются показанием к хирургическому вмешательству. Самостоятельные роды в данной ситуации невозможны. Плод может быть извлечен только при выполнении кесарева сечения.

При относительном несоответствии роды естественным путем допустимы. Однако следует помнить об опасности изменения ситуации в худшую сторону. Вопрос о выраженности несоответствия врач должен принять еще в период схваток, чтобы своевременно определиться с дальнейшей тактикой. Запоздалая диагностика состояний, когда родоразрешать следует только хирургическим путем, может привести к возникновению серьезных трудностей с выведением головки плода. При выраженном несоответствии последняя будет вколочена в полость таза сокращающейся маткой, что приведет к тяжелой травме головы и гибели. В запущенных случаях извлечь плод живым из полости таза невозможно даже при выполнении кесарева сечения. В таких случаях роды приходится заканчивать плодоразрушающей операцией.

Причины развития анатомически узкого таза у женщин

Причины развития анатомически узкого таза разнообразны:

• наследственность;
• отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде из-за нарушения минерального обмена и гиповитаминозах у беременных.
• в детском возрасте — плохое питание, рахит, детский церебральный паралич, полиомиелит, туберкулез костей.
• в период полового созревания — нарушения гормонального статуса, в частности гиперандрогения.
• переломы костей таза, опухоли
• профессиональный спорт — интенсивная длительная физическая нагрузка на определенные группы мышц в период развития организма девочки при систематическом занятии одним и тем же видом спорта
  приводит к изменению нормальных пропорций тела. Имеет значение и прием гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом. Частота анатомически узкого таза среди спортсменок составляет 64,1%, она наибольшая у гимнасток (78,3%), лыжниц (71,4%), пловчих (44,4%).

Клинически узкий таз — это таз с нормальными размерами и формой, но который при крупном плоде или неправильном вставлении головки функционально недостаточен. Частота клинически узкого таза составляет 1,3-1,7% случаев.

Анатомически узкий таз не всегда создает препятствие для рождения плода. Если головка плода небольшая, то даже при узком тазе может не быть несоответствия между ним и головкой ребенка, и роды
проходят естественным путем без осложнений. Т.е анатомически узкий таз оказывается функционально достаточным. Вместе с тем понятие «клинически узкий таз» всегда свидетельствует о несоответствии плода и таза женщины.

Классификация узких тазов строится на форме и степени сужения.

1. Поперечносуженный таз — характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более. Вход в малый таз имеет округлую или продольно-овальную форму.

Плоский таз:

• простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров, крестцовая впадина уплощена;
• плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных размеров таза, является следствием перенесенного рахита;
• таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза — характеризуется резким уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза.

3. Общеравномерно суженный таз — характеризуется уменьшением всех размеров таза на на 1,5-2 см; встречается у женщин небольшого роста, имеющих правильное телосложение. Общеравномерносуженный таз является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития.

4. Кососмещенный и кососуженный таз

5. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.

Равномернообщесуженный таз (pelvis aequabiliter justa minor s. nimisparva)

Равномернообщесуженный таз представляет собой недоразвитый таз у женщин. В практике эта форма таза встречается наиболее часто (по А. Я. Крассовскому — в 39% общего числа суженных тазов, по А. Ф. Пальмову — в 53,5%, по Р. И. Калгановой — в 48,8%, по А. В. Ланковицу — в 60,3% случаев). В 12,7% случаев, по Р. И. Калгановой, равномернообщесуженный таз оказался и клинически (функционально) узким.

Имеется несколько разновидностей этой формы узкого таза.

1. Инфантильный таз (pelvis infantilis — детский таз) встречается у инфантильных, слаборазвитых женщин (в анамнезе нарушения менструального цикла). Характерной особенностью этого таза считается его вход, представляющий собой круг или овал, вытянутый в прямом, а не в поперечном размере, как это имеет место в нормальном тазу. Деформации костей нет. Лонная дуга узкая (вмещает один палец). Крылья подвздошных костей слабо развиты. Сама крестцовая кость стоит более отвесно, чем в нормальном тазу. Промонторий расположен высоко.
   Все размеры таза уменьшены по сравнению с нормой на 1-2 см: distantia spinarum — 24 см, distantia cristarum — 26 см, distantia trochan¬terica — 28 см, conjugata externa — 18 см, conjugata diagonalis — 10 см. conjugata vera — 8 см.
2. Таз мужского типа (pelvis virilis) встречается у женщин высокого роста, с мужской фигурой (viragines — «женщины-мужланки») с массивными костями. По анатомическому строению pelvis virilis приближается к форме мужского таза (узкая лонная дуга, узкий крестец, высокая воронкообразной формы полость таза и др.).
3. Карликовый таз (pelvis nana) представляет собой высшую степень сужения. Встречается у женщин ростом 120-145 см, обладающих вполне пропорциональным сложением.
   Примерные размеры этого таза: distantia spinarum — 20 см, distantia cristarum — 22 см, distantia trochanterica — 24 см, conjugata externa — 15 см, conjugata diagonalis — 7-8 см, conjugata vera — 5,6 см.

Основные параметры большого таза

Женский таз значительно отличается размерами от мужского

Для девушки важно знать несколько параметров и их значения, чтобы убедиться, что доктора действуют правильно:

1. Дистанция спинарум – в норме составляет 25-26 см – это расстояние между передневерхними остями костей подвздошной зоны.
2. Дистанция кристарум – в норме 28-29 см – положение отдаленных мысов гребней подвздошных костей, расположенных над креплением тазобедренного сустава.
3. Внешняя конъюгата – от 20 до 21 см — дистанция от середины верха симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса.

Ость – это острое образование на костях, которое диагностируется как в норме, так и при различных заболеваниях. Остеофиты и остеопороз – производные от этого слова.

Сужение женского таза – распространенная проблема акушерства. Этот показатель имеет значение:

• при 1 степени – самой легкой – истинная конъюгата сохраняет размер больше 9, но менее 11 см;
• при 2 степени сужения таза этот показатель составляет 7 и 9 см соответственно;
• при 3 степени – 5 и 7 см;
• при 4 степени истинная конъюгата едва достигает 5 см.

Истинная конъюгата таза – расстояние от выступающей части крестца до высшего мыса лонного симфиза на выходе. Определить параметр проще всего по габаритам конъюгаты снаружи.

Диагональная конъюгата – это расстояние от низа лонного сочленения до выдающейся точки крестца. Определяют его с помощью влагалищной диагностики. При нормальном тазе показатель не превышает 13 см, бывает не менее 12 см. Для уточнения истинной конъюгаты из полученной цифры вычитают 1,5-2 см.

При обследовании диагонального показателя доктор в редких случаях достает пальцами до мыса крестца. Обычно, если кость не чувствуется при поставленных пальцах внутри влагалища, размер таза считают нормальным.

Влиять на нормальные показатели может форма таза. При платипеллоидной конституции, которая встречается у 3% женщин, таз вытянутый, немного сплющенный. В этом случае сужается просвет между костями, в результате чего процесс родов может быть осложнен.

Размеры малого таза

1. Плоскость входа в таз ограничена верхним краем симфиза, верхне-внутренним краем лобковых костей (спереди), дугообразными линиями подвздошных костей (с боков), крестцовым мысом (сзади). Эта граница между большим и малым тазом носит название пограничной (безымянной) линии.

• Conjugata vera (истинная конъюгата, прямой размер входа в малый таз) — расстояние от внутренней поверхности симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см. Нормально истинная конъюгата составляет 11 см.
• Анатомическая конъюгата — расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза (11,5 см).
• Поперечный размер — расстояние между наиболее отдалёнными точками дугообразных линий (13-13,5 см).
• Косые размеры равны 12-12,5 см. Правый косой размер — расстояние от правого крестцово-подвздошного соединения до левого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica). Левый косой размер — расстояние от левого крестцово-подвздошного соединения до правого подвздошно-лобкового возвышения (eminentia iliopubica).

2. Плоскость широкой части полости таза ограничена серединой внутренней поверхности симфиза (спереди), серединой вертлужных впадин (с боков) и местом соединения II и III крестцовых позвонков (сзади).

• Прямой размер — расстояние от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней поверхности симфиза, равен 12,5 см.
• Поперечный размер — расстояние между серединами вертлужных впадин (12,5 см).

3. Плоскость узкой части полости таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), остями седалищных костей (с боков) и крестцово-копчиковым соединением (сзади),

• Прямой размер — расстояние от крестцово-копчикового соединения до нижнего края симфиза (11-11,5 см).
• Поперечный размер — расстояние между остями седалищных костей (10,5 см).

4. Плоскость выхода таза ограничена нижним краем симфиза (спереди), седалищными буграми (с боков) и верхушкой копчика (сзади).

• Прямой размер — от верхушки копчика до нижнего края симфиза (9,5 см). При отхождении копчика кзади во время родов — 11,5 см.
• Поперечный размер — расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (11 см).

Малыш

• Физиологическое акушерство
  • Законодательство об охране здоровья и труда женщин
  • Медицинская деонтология в акушерстве
  • Структура и функция акушерско-гинекологических учреждений
  • Асептика и антисептика в акушерстве
  • Анатомия женских половых органов
  • Половые и гипофизарные гормоны женщины, менструальный цикл
  • Размеры женского таза
    • Размеры большого таза
    • Плоскости малого таза и их размеры
    • Дополнительные измерения малого таза
  • Оплодотворение и развитие плодного яйца
  • Диагностические признаки беременности
  • Методы исследования во время беременности и родов
  • Физиологические изменения в организме женщины в течение беременности
  • Рациональное питание беременных
  • Гигиена, режим и гимнастика для беременных
  • Морфологические и физиологические особенности плода в разные периоды внутриутробной жизни
  • Вопросы перинатальной охраны плода
  • Физиология родового акта
  • Периоды родов
  • Биомеханизм родов
  • Ведение родов
  • Определение готовности матки к родам
  • Обезболивание родов
  • Послеродовой период
  • Физиология периода новорожденности
• Неотложные состояния у детей
• Основы психотерапии детей и подростков
• Психология современной семьи
• Лечение заикания
• Гипогалактия
• Детские инфекционные болезни
• Стоматология детского возраста
• Эмбриология человека
• Закаливание школьников
• Как учить самых маленьких
• Антенатальная охрана плода
• Книги детям
• Здоровье женщины
• Беременность и здоровье
• Беременность и роды высокого риска
• Гид по беременности
• Болезни плода, новорожденного и ребенка
• Клиническая патология беременности и новорожденного
• Практический справочник акушера-гинеколога

Клинически узкий таз

Основные причины данного состояния:

1. Со стороны матери: анатомически малые размеры таза, неправильная форма таза (например, деформация после травмы).
2. Со стороны плода: гидроцефалия, крупный размер, переношенная беременность, запрокидывание головки при вхождении плода в малый таз.

В зависимости от того, насколько выражено различие между параметрами таза матери и головки плода, выделяют три степени клинически узкого таза:

1. Относительное несоответствие. В данном случае самостоятельные роды возможны, однако врач должен быть готов своевременно принять решение о хирургическом вмешательстве.
2. Значительное несоответствие.
3. Абсолютное несоответствие.

Измерение таза беременной

Приведенные выше показатели являются анатомическими, то есть определить их можно непосредственно по костям таза. На живом человеке измерить их не представляется возможным. Поэтому в акушерской практике наиболее важными являются следующие параметры:

1. Дистанция между остями подвздошных костей, расположенными у переднего края гребня.
2. Дистанция между точками гребней подвздошных костей, удаленными друг от друга на максимальное расстояние.
3. Дистанция между выступами бедренных костей в области перехода их верхней части в шейку.
4. Наружная конъюгата (расстояние от лобкового симфиза до пояснично-крестцовой впадины).

Таким образом, нормальные размеры таза равны 250-260, 280-290, 300-320 и 200-210 миллиметров соответственно.

Важно понимать, что объем мягких тканей не влияет на результат исследования. Параметры таза оцениваются по костным выступам, а они никуда не смещаются при похудении или же, напротив, прибавке в весе

Размеры таза остаются неизменными после достижения женщиной возраста, когда рост костей прекращается.

Для диагностики сужения таза важны еще две конъюгаты – истинная (акушерская) и диагональная. Однако напрямую измерить их не представляется возможным, судить об их размерах можно лишь косвенно. Диагональная конъюгата в акушерстве обычно вовсе не измеряется

Большее внимание уделяется конъюгате акушерской

Определение истинной конъюгаты осуществляется по формуле: величина наружной конъюгаты минус 9 сантиметров.

Клинически узкий таз

Особенности течения родов. При диспропорции (несоответствия) между головкой плода и тазом матери может иметь место замедление течения родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, слабость родовой деятельности, гипоксия и травма плода, аномальные (разгибательные, сложные) предлежание плода. Головка имеет выраженную конфигурацию, наблюдается умеренный асинклитизм. Отсутствие вставки головки создает условия для выпадения пупочного канатика и мелких частей плода. Длительный безводный период создает реальную угрозу развития инфекции.

Замедленное продвижение предлежащей части плода требует активного родовой деятельности. Чрезмерная, бурная родовая деятельность может быть причиной преждевременной отслойки плаценты, острой гипоксии плода, эмболии околоплодными водами, развития послеродовых гипотонических и атонических кровотечений. Истончение и перерастяжение нижнего маточного сегмента вследствие диспропорции может привести к образованию патологического ретракционного кольца.

Физиологическое ретракционное кольцо образуется на границе между тонким, развернутым мышечным слоем нижнего сегмента матки и более толстым мышечным слоем тела матки. При длительном стоянии головки плода в одной плоскости таза существует угроза ишемии и некроза тканей тазовых органов, что может привести к образованию послеродовых свищей (везиковагинальних, ректовагинальных и везикоцервикальних), травмы тканей диафрагмы дна. Это в дальнейшем может способствовать развитию стрессового недержания мочи, генитального пролапса т.д.

Признаками абсолютной несоответствия между размерами головки плода и таза матери являются:

1) отсутствие продвижения головки при активной родовой деятельности;

2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче;

3) отек шейки матки, который создает картину неполного раскрытия;

4) появление потуг при высоко расположенной головке;

5) положительный признак Вастена или симптом Цангемейстера.

Признак Вастена оценивается при полном открытии шейки матки, разрыве плодных оболочек и вставке головки плода во вход таза. Мочевой пузырь должен быть опорожнен. В горизонтальном положении роженицы акушер скользящими движениями указательного и среднего пальцев в направлении от поверхности лобковой дуги к головке плода выясняет соотношение между ней и тазом матери. Если головка плода стоит ниже (глубже) от лобковой дуги, признак Вастена считается отрицательным, прогноз родов благоприятный; если вровень — признак Вастена «вровень», прогноз сомнительный; если выше — признак Вастена положительный, роды невозможны.

Симптом Цангемейстера определяют в положении роженицы на боку. Тазомиром измеряют внешнюю конъюгату, потом — расстояние между надкрижовой ямкой матери и верхним полюсом головки плода в горизонтальном положении матери.

Ведение родов. При признаках абсолютной несоответствия между тазом матери и головкой плода выполняют кесарево сечение.

Если подозревается возможность функциональной диспропорции между головкой плода и матери, обычно сначала осуществляется попытка влагалищных родов. Частота кесарева сечения при индукции родов аналогична таковой при клинически узком тазе.

Диагностика узкого таза

Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.

Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.

Влагалищное исследование.

Рентгенопельвиометрия.

УЗИ.

Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.

Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.

Телосложение — изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей.

Характер оволосения ( часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.

Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе — форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.

При плоскорахитическом тазе — ромб — верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника.

Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза — изменение формы живота. У первородящих с узким тазом ( при хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот — то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.

Пальпаторное исследование

Для узкого таза характерно:

неправильное предлежание (тазовое)

разгибательное вставление

высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании, размеры малого таза могут различаться.

Пельвиометрия

Обязательные методы:

distantia spinarum, cristarum, trochanterica

Conjugata externa

размеры ромбы Михаэлиса

измерение лонного сочленения (в норме равно 4 см).

Дополнительные размеры:

боковые конъюгаты

объем таза ( окружность таза)

угол наклонения таза

Определение предполагаемого веса плода, что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта.

Внутреннее исследование дает представление о:

Емкости таза

исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы

измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.

Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.

Conjugata vera = Conjugata externa — 8-9 см

Conjugata vera = Conjugata diagonalis ( в норме 13 см) — 2 — 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева — у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения — если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.

По вертикали ромба Михаэлиса . Conjugata vera = вертикали ромба

Cовременые аппаратные методы : рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.