Лечение гиперактивности у детей

Синдромы гиперактивности

Уже на первом году жизни у детей с гиперактивностью наблюдается общее беспокойство, повышенная возбудимость, нарушение сна и аппетита, частые срыгивания, дрожание подбородка и рук. В возрасте от одного до трёх лет заметны повышенная возбудимость, двигательное беспокойство, слабая прибавка в массе тела, некоторое отставание в речевом и моторном развитии

К трём годам обращает на себя внимание моторная неловкость, повышенная утомляемость, отвлекаемость, импульсивность, двигательная расторможенность, упрямство и негативизм, могут проявляться задержка в овладении навыками опрятности. Все эти признаки чаще всего замечают только специалисты, родители считают их проявлениями возрастной нормы и не спешат обращаться за помощью

Наиболее явными симптомы гиперактивности становятся в дошкольные и младшие школьные годы, когда ребёнок начинает выполнять общественно полезную деятельность и постоянно находится в социуме. Тогда воспитатели, родители, учителя отмечают невнимательность, импульсивность и гиперактивность ребёнка, которые могут наблюдаться как в комплексе, так и раздельно.

Невнимательность: ребёнок плохо воспринимает обращённую к нему речь, он как будто не слышит вас, не может сосредоточиться на задании, постоянно отвлекается от него, перескакивает с одной деятельности на другую, ничего не доделывает до конца, часто теряет свои вещи. В школе невнимательность проявляется на уроках: ребёнок не слышит учителя, не может организоваться сам, постоянно отвлекается, допускает много ошибок в заданиях.

Импульсивность: не способен дождаться своей очереди в играх и в разговоре, вмешивается, прерывает их; отвечает на вопросы, не дослушав их до конца; не может дождаться вознаграждения; всегда сначала что-то делает, а потом думает, зачем он это сделал; не чувствует опасности, склонен к рискованной деятельности; показывает разные результаты в школе.

Гиперактивность: не может спокойно сидеть на одном месте, крутится, вертится, барабанит пальцами, ходит по классу или комнате, пытается куда-то залезть; часто всё время что-то бубнит или говорит; становится неуправляемым на уроках физкультуры и музыки.

Из-за этих особенностей поведения гиперактивному ребёнку сложно наладить контакты со сверстниками: он не слушает и не понимает их, не любит играть по правилам, гиперчувствителен по отношению к себе, и не чувствителен по отношению к другим.

К счастью, ребёнок растёт и развивается, его организм при правильном подходе и воспитании постепенно гармонизируется и приходит к контролируемому состоянию.

Лечение Гиперактивности у детей:

1. Образование

О расстройстве ребенка нужно сообщить в семье, в школе и самому ребенку. Не стоит винить в этом родителей или самого малыша. Часто гиперактивных детей много ругают, потому что они бывают совершенно невыносимыми. Но взрослые должны признать, что проблемы ребенка – не просто намеренное

непослушание.  Нормы относительно неприемлемого поведения должны быть ясными, должны настойчиво и спокойно претворяться в жизнь и поддерживаться немедленными (но не суровыми) санкциями (наказаниями). Ключевая цель лечения – уменьшить вероятность того, что ребенок дополнительно приобретет поведенческое расстройство. Когда появляются проблемы и обучением, может понадобиться коррекционная помощь.

2. Психологическое лечение

Управление поведением часто полезно и в самых легких случаях может быть единственным лечением, которое требуется. Родители могут записаться на специальные тренинги, чтобы улучшить навыки управления ребенком. Это снимает стресс в семье и помогает бороться с негативным поведением ребенка.

Можно награждать ребенка, когда он всё дольше и дольше сосредоточен на какой-либо деятельности. Также предлагается учить ребенка когнитивным стратегиям, чтобы увеличить обдумывание.

3. Лечение медикаментами

Хорошо проверенным лечением гиперактивности у детей является применение стимуляторов. Но в США, к примеру, им злоупотребляют.

Часто применяют для лечения метилфенидат, а также дексамфетамин. Из-за опасения повреждения печени пемолин на сегодняшний день применяется в редких случаях.

Медикаментозное лечение с помощью стимуляторов применяют при тяжелой и устойчивой гиперактивности и при отсутствии эмоциональных симптомов. Если родители против лечения лекарственными средствами, им предлагается дать ребенку краткий курс, вместе с врачами оценить результаты и решить, стоит ли продолжать лечение.

Медикаменты, назначенные адекватно, позитивно влияют на внимание и уровень активности, часто наступает параллельное улучшение в послушании, взаимоотношениях со сверстниками. Улучшаются также отношения в семье и повышается уровень обучаемости

Метилфенидат и дексамфетамин не вызывают привыкания у детей, не имеют седативного действия. Побочные эффекты также незначительны, ими можно пренебречь, или врач рекомендует немного снизить дозу. Стимуляторы могут привести к усилению тиков, поэтому они не являются препаратами первого выбора у детей с тиками или при отягощающей истории тиков в семье.

Прием стимуляторов может не прекращаться месяцы и даже годы. Это безопасно. Может случиться только одно осложнение после долговременного применения – очень небольшое уменьшение роста у взрослых. Гиперактивность можно лечить другими средствами – например, клонидином, бупроприоном, трициклическими препаратами, такими как имипрамин.

Но нельзя ограничивать лечение гиперактивности у детей только приемом медикаментов. Стимуляторы помогают ребенку начать нормальное развитие.

4. Диета

Лечение диетой очень популярно у родителей, и часто бывает необходимо вначале попробовать сначала его, а потом уже, если не поможет, и другие методы. Судя по последним данным, гиперактивность у ребенка уменьшается от исключения из рациона некоторых продуктов. Обычно причина кроется в одном или двух естественных продуктах, например, в апельсинах или молоке.

Прогноз. Чрезмерная активность обычно уменьшается, когда ребенок становится подростком, хотя во взрослой жизни у многих пораженных детей остаются проблемы, связанные с внутренним чувством беспокойности, импульсивностью и невнимательностью.

В учебе такие дети часто не преуспевают, что может стать причиной непродвижения по карьерной лестнице в дальнейшей взрослой жизни. У детей с сочетанием гиперактивности и расстройства поведения высок риск антисоциального расстройства личности и злоупотребления психоактивными веществами во взрослой жизни; у детей с «чистой» гиперактивностью риск этих антисоциальных исходов меньше, хотя они, тем не менее, уязвимы.

Повышенная утомляемость. Ребенок быстро устает

В большинстве случаев повышенная утомляемость и истощаемость нервной системы ребенка имеет вполне определенные причины и довольно просто поддается коррекции или лечению. 

Очень важно понять и найти причины, почему формируется усталость. Лечение должно точно попасть в причину проблемы

К сожалению, мы часто видим обратные примеры. Например, ребенок устает из-за хронической инфекции, а его водят к психологу и «исправляют поведение», или, например, причина утомляемости связана с гормональным фоном, а его отправляют к психиатру и назначают ненужные в этом случае лекарственные препараты. Возможна обратная ситуация, у ребенка нет никаких особенных проблем со здоровьем, а есть лишь психологические проблемы, которые приводят к утомляемости. Необходимо четко понять причину того, что происходит, и только тогда лечение принесет желаемый результат.

Резкое переключение ребенка от активных и динамичных игр до полного упадка сил, при котором ребенок может заснуть за одну минуту, является нормой для детей от двух до пяти лет. В этом возрасте это будет абсолютно нормальной усталостью с последующим переходом в активность.

Повышенная утомляемость должна Вас насторожить, если:

1. Ребенок настолько устает, что не может сосредоточиться, отстает от сверстников в обучаемости и освоении новых навыков;
2. Ребенок не может уснуть или просыпается по ночам, днем ощущает сонливость;
3. Утром ребенок просыпается уставшим, трудно включается, отказывается от завтрака;
4. Ребенок часто болеет простудными заболеваниями;
5. Вы отмечаете продолжительную (более 2х недель) общую вялость у ребенка, темные круги под глазами и бледность, спад настроения;
6. Ребенок большую часть времени пребывает в негативном настроении, обижается и плачет без объективных на то причин;
7. Появляется сонливость,  и безразличие к прежде любимым занятиям;
8. Ребенок жалуется на головную боль или головокружение;
9. Ребенок теряет моторную ловкость, , часто меняет позы при чтении или выполнении домашних заданий;
10. Ребенок жалуется на усталость и/или  боль в ног.

Повышенная утомляемость, в основном, связана с тем, что нервная система ребенка не может достаточно долго поддерживать возбуждение для обеспечения повседневных задач, включая обучение, освоение навыков, речи и так далее.

Утомляемому ребенку трудно удерживать внимание на чем-то одном, оно начинает рассеиваться, в результате чего ребенок сопротивляется обучению, которое оказывается для него слишком трудным. Ситуация перерастает в конфликты, а причина тому – повышенная утомляемость

1. Истощение нервной системы ребенка из-за длительного стресса, т.е. «застревании» организма в состоянии подготовки к ответу на опасность. Реакция стресса создана природой как кратковременная; она приходит к быстрой реализации и выходу из стресса. Но если вдруг стрессорная готовность в организме ребенка становится долговременной, нервная система постепенно истощается. Таким образом, происходит истощение мозга и, как следствие, быстрая утомляемость.
2. . Нормальный здоровый сон состоит из четырех стадий, из них самые глубокие и важные – это 3я и 4я. При дефиците глубоких стадий сна нервное истощение наступает довольно быстро. Частые варианты недосыпания у детей: ребенок имеет нормальную продолжительность сна, но при этом спит поверхностно, ребенок спит с пробуждениями, ребенок имеет укороченный сон (долго засыпает или слишком рано просыпается). Некоторые проблемы сна выясняются, если сделать ночной ЭЭГ мониторинг.
3. Наличие повышенного внутричерепного давления, когда мозг испытывает давление излишним  количеством цереброспинальной жидкости и не может долго находиться в состоянии возбуждения.
4. Хронические заболевания, и очень часто это нарушение обмена веществ, инфекции (аденоиды, хронический тонзиллит), снижение функции щитовидной железы или другой эндокринный дисбаланс. Хронические инфекции могут быть связаны с вирусом герпеса, стрептококками, которые очень часто вызывают такую хроническую усталость. В этом случае мы предложим Вам привести в порядок иммунитет ребенка, заниматься лечением инфекций и тогда здоровье нервной системы ребенка восстановится.

Диагностика Гиперактивности у детей:

Оценка симптомов

Внимание

Оценивают по тому, какое время ребенок продолжает чем-либо заниматься, включая рисование, чтение, игры в одиночестве или с другом

Обращают внимание на частоту переключения с одной задачи на другую или между разными деятельностями. Гиперактивные дети не могут длительное время заниматься даже интересными делами

Двигательная активность

Оценивают по тому, как долго ребенок может сидеть во время занятий, которые указаны выше в первом пункте. А также учитывают, какую долю времени он ерзает и пытается встать; как часто убегает во время семейных прогулок или в магазине.

Дифференциальная диагностика

Нормальность

Родители могут считать ненормальными невнимательность и беспокойность, которые на самом деле лежат в пределах нормы.

Ситуационная гиперактивность

Некоторые малыши гиперактивны только дома или только в детсаду. Им нельзя диагностировать гиперактивность. Некоторые исследователи всё же считают, что ситуационная гиперактивность является более легким вариантом устойчивой гиперактивности.

Поведенческие расстройства

Часто сочетаются с настоящей гиперактивностью, но иногда могут лишь имитировать ее

Дети могут проявлять отклонения только в одном месте, потому важно, сохраняются ли беспокойность и невнимательность во время выбранных занятий, таких как чтение, рисование, игры с одногодками, постройки лего. Если да, то подозревают смешанное расстройство гиперактивности/поведения

Эмоциональное расстройство

К беспокойности и невнимательности могут привести тяжелая тревога, мания, депрессия. Есть ребенок гиперактивен и у него есть эмоциональные симптомы, более тщательно собирают историю с целью установить, что началось первым. Если сначала проявились эмоциональные симптомы, то у ребенка подозревают эмоциональное расстройство. Но если сначала были симптомы гиперактивности, то это может оказаться острым эмоциональным расстройством поверх гиперактивности.

Тики, хорея и другие дискинезии

Их можно по ошибке спутать с ерзаньем. Следует внимательно следить за движениями. Дети с тикозными расстройствами могут быть также гиперактивными, и гиперактивность может проявиться задолго до появления тиков в принципе.

Расстройства аутистического спектра

Их подозревают в случаях, когда невнимательность и беспокойность сопровождаются социальными нарушениями, ригидным и повторяющимся поведением аутистического характера, отклонениями общения, отсутствием спонтанной символической игры.

Генерализованная недостаточная обучаемость

У такого ребенка внимание и регуляция могут быть адекватными умственному возрасту, но снижены относительно его хронологического возраста. Дети с генерализованной недостаточной обучаемостью еще и гиперактивны (многие из них)

Как лечат ГАМП

Лечение гиперактивного мочевого пузыря у мужчин и женщин производится по одним и тем же принципам. Но терапия не имеет единой схемы. Она носит, в основном, паллиативный характер, т. е. проводится для улучшения качества жизни пациента. Можно сказать одно – лечение гиперактивного мочевого пузыря всегда сложное и комплексное. К основным методам относятся:

• Поведенческая терапия. Пациенту рекомендуют отказаться от питья за 3 часа до сна, исключить алкоголь, кофе и газировку. Еще врач разрабатывает план посещения туалета с четким графиком, даже если у человека нет желания помочиться в установленное время.
• Прием антибиотиков, если причиной ГАМП выступает инфекция. Антибактериальные препараты позволяют предотвратить вторичное инфицирование.
• Физиотерапевтические процедуры. Физиотерапия при гиперактивном мочевом пузыре показывает особенно высокую эффективность. Хорошие результаты приносят электростимуляция, ультразвуковая терапия, аппликации парафина.
• Лечебная физкультура. Упражнения при гиперактивном мочевом пузыре тренируют мышцы тазового дна. Гимнастика особенно эффективна в молодом возрасте. При регулярных занятиях через 4-6 недель улучшение наблюдается в 70% случаев.

В самых сложных случаях, когда не помогают режим и лекарства, прибегают к малоинвазивным операциям. Но решение об их проведении принимает врач. При ГАМП необходимо обратиться к урологу. В Государственном центре урологии вы можете получить квалифицированную медицинскую помощь в рамках ОМС. Для этого вам необходимо записаться на прием к урологу, воспользовавшись формой на сайте или нашим контактным номером.

14 декабря 2020

Акопян Гагик Нерсесович — врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Лечение СДВГ

Если рассматривать вопрос о необходимости назначения фармакологического лечения в данном случае, то, опять же, мы столкнемся с разными подходами. В медицинской западной практике до тех же самых семи лет медикаментозного лечения, как правило, не проводится. И только в том случае, если до этого возраста развивающие занятия не принесли соответствующего результата, то рассматривается вопрос о необходимости медикаментозной коррекции СДВГ (Тренинг интеллекта при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. А. Гимпель, 2010).

В отечественной медицине (диагноз СДВГ ставится, как правило, двумя специалистами: неврологом и психологом) бытует несколько другой подход. В психиатрии же используется диагноз «Гиперкинетическое расстройство». И врач, и психолог могут настаивать на назначении фармакологического лечения.

Исходя из таких различий в подходах, неизбежно напрашивается вопрос: как же все-таки лечить гиперактивность и дефицит внимания правильно?

Все же, исходя из реалий обучения в нашей отечественной школе, видится необходимым ранее начало лечения СДВГ у детей.

Первой тому причиной является то обстоятельство, что мы просто не имеем права ждать, когда же произойдет спонтанное созревание долей головного мозга, так как, увы, если в 7 лет ребенок все еще останется гиперактивным, то его успешного обучения в школе гарантировать будет нельзя, а дальнейшее лечение будет очень сложным

Как правило, качественное обучение деток с гиперактивностью должно предполагать наличие рядом тьютора (освобожденного педагога), который помогал бы на каждом уроке сосредоточиться, направлял внимание и помогал его удерживать. К сожалению, в условиях переполненных классов современной школы сделать это бывает весьма затруднительно

Следовательно, необходимо раннее комплексное лечение синдрома дефицита внимания и гиперактивности.

Иными словами, крайне важно, чтобы именно в дошкольный период, когда идет становление внимания, речи, механизмов мышления, произвольности и проч., ребенку была оказана вся возможная помощь в преодолении трудностей, связанных с СДВГ

Каким должно быть лечение?

Своевременным: как мы уже отмечали выше, нельзя упускать времени, поскольку негативное действие гиперактивности и синдрома дефицита внимания не заканчивается лишь тем, что ребенок неусидчив в школе, не может выполнить задания до конца и не управляет своей активностью. Это — всего лишь «первичный дефект». Но он может повлечь дефект вторичный: это нарушение взаимоотношений с учителем, который, может не иметь необходимых навыков, времени, сил или возможностей заниматься с ребенком отдельно или просто корректировать его неуправляемую активность. Нередко мы сталкиваемся с тем, что учителя начинают злиться на таких деток, делать им и их родителям замечания, что, опять же, нарушает взаимоотношения ребенка с родителем и одноклассниками, которые часто следуют за негативной оценкой учителя. Так ребенок нередко становится изгоем.

А это уже третичный дефект: снижается самооценка, нарушается процесс нормального социального функционирования ребенка в семье, школьном классе, развивается явление школьной дезадаптации.

Эти крайне тяжелые последствия, к сожалению, со временем могут прогрессировать: падает учебная мотивация, непонятый и не принятый ребенок в подростковом возрасте может начать искать ту среду, которая окажется комфортной и примет его со всеми недостатками. А если учесть, что для гиперактивности характерна незрелость волевого компонента, то очень высокой в этих случаях бывает опасность вовлечения в «дурную» компанию. Ведь на фоне СДВГ в подростковом и более старшем возрасте нередко развиваются алкоголизм, наркомания и поведенческие нарушения (Психиатрия. Е. Шнейдер. 1998)

Лечение должно быть комплексным: сочетание фармакотерапии (по показанию врача), коррекционных и развивающих занятий с психологом, дефектологом, педагогом. Идеальным вариантом будет слаженная деятельность нескольких специалистов, работающих в одной команде.

Фармакологическое лечение должно быть основано на принципе безопасности (мы, например, подбираем дозировку исходя из минимально необходимого, но достаточного для достижения терапевтического эффекта, количества препарата). Необходимо контролировать степень эффективности воздействия препарата. Для этого, как и при начальной диагностике, собирается информация о самочувствии, достижениях ребёнка от всех, кто видит его постоянно, взаимодействует с ним: родителей, учителей.

Когда гиперактивность – симптом заболевания

Если гиперактивный ребенок не слышит маму, если он находится в постоянном движении, быстро меняет сферу игровой деятельности, иногда проявляет беспричинную агрессию, родителям не следует усугублять ситуацию, наказывая таких детей, нужно обратиться к специалистам. Нужно помнить, что под этим диагнозом, под необычностью поведения могут скрываться и неврологические заболевания.

Очень часто синдром гиперактивности идет рука об руку с аллергическими, кожными заболеваниями, заложенностью носа, затруднением дыхания (аденоиды), которые дополнительно влияют на раздражительность и неусидчивость.

Как правило, у родителей таких детей возникают вопросы:

• К кому обратиться с этой проблемой?

• Какое лечение должно быть?

• Где его можно получить?

В практической жизни в случаях гиперактивности детей с жалобами на неусидчивость и нарушение внимания мать обращается к неврологу, который назначает ребенку успокаивающие препараты, в лучшем случае направит на физиолечение и порекомендует консультацию психолога. Так как в поликлинике психологов просто нет, а физиотерапия представлена небольшим спектром услуг, то программа лечения, как правило, представлена электрофорезом или электросном и медикаментами (от которых ребенок становится вялым и пассивным), а улучшение внимания, усидчивости остаются недостижимой целью. Психоневрологический диспансер, где оказывается более целенаправленная помощь, мамы обходят стороной в силу специфики учреждения. И получается, что число таких детей становится все больше, и проблемы, возникающие у родителей, учителей и в целом в обществе становятся все серьезнее.

Что такое Гиперактивность у детей —

Гиперактивность – термин, который используется для обозначения широкого спектра поведения ребенка, включая непослушание, частое пробуждение по ночам, экстраверсию и пр. Также термин гиперактивность в психиатрии обозначает беспокойность, невнимательность, в некоторых случаях и импульсивность.

Определить гиперактивность довольно сложно, грань между нормальным поведением и гиперактивным очень тонкая. В Великобритании применялся термин «гиперкинез» со строгими критериями.

Эпидемиология.  Гиперкинез более всего распространен среди детей младшего возраста. Подвержены ему дети из семей с низким социально-экономическим статусом, дети, что вырасти в спецучреждениях, дети из очень бедных сельских районов.

Гиперактивный ребенок: что делать и чего ждать родителям?

Предположим, обследование подтвердило ваши подозрения и у вашего ребенка действительно синдром гиперактивность. Как воспитывать гиперактивного ребенка? Главный момент — не впадайте в панику. Такие дети обладают уникальными способностями, а если правильно заниматься с ними, то и потенциальными возможностями.

Для того чтобы развить у особенных гиперактивных детей умения и навыки, которыми они ранее не обладали, необходим такой же особенный родительский подход:

Во-первых, постарайтесь смягчить любые проявления агрессии. Импульсивность и драчливость имеют непреднамеренный характер у таких детей. Объясните вашему чаду, что агрессивные действия разрушительны и вредны и что их нужно сдерживать. Расскажите ребенку, что приносить извинения за причиненный вред – это первая необходимость. Агрессивное поведение необходимо исправлять сразу, как только заметите его, чтобы защитить ребенка от взаимных обид среди сверстников и психологических травм из-за драк, споров или оскорблений.
Во-вторых, не воспринимайте гиперактивность ребенка как свою вину. Причин гиперактивного поведения может быть масса и практически все они не зависят от родителей, а потому вместо терзаний чувством вины лучше заняться поиском решения возникшей проблемы.
В-третьих, гиперактивные особенные дети нуждаются в разнообразной поддержке и помощи квалифицированных и любящих взрослых – задействуете усилия всей заинтересованной группы людей: воспитателей, преподавателей, психологов. И помните, что традиционные методики воспитания необычных детей, как правило, неэффективны.
В-четвертых, не вешайте ярлыки и противодействуйте этому в обществе

Ярлык «плохое поведение», а за ним «плохой ребенок», возникающие из-за нестандартного поведения отпрыска, провоцируют его на еще большие проступки, агрессию и неадекватное поведение – малыш привлекает внимание взрослых. Ярлыки усугубляют антисоциальное поведение и нивелируют все цели воспитания: сформировать личность, которая сможет быть счастливой в учебе, работе и личной жизни.
В-пятых, гиперактивного ребенка делает более спокойным и уравновешенным тесное общение с родителями

Ласковый и понимающий подход к чаду способен сдержать его вспыльчивость, и помочь сконцентрировать внимание на каком-либо занятии. Это может быть время, проведенное наедине с малышом, чтение сказок, беседы, совместное прослушивание тихой и спокойной музыки, ласковые объятия и постоянный визуальный контакт.
В-шестых, гиперактивные дети практически всегда нуждаются в квалифицированной помощи специалиста по воспитанию или психолога. Эти специалисты помогут ребенку избавиться от негатива и заниженной самооценки, возникшей из-за неприятия его в воспитательном или учебном заведении (сад или школе). Часто ребенок все делает назло только потому, что не находит понимания у своего близкого окружения, а потому родителям тоже не мешает посетить психолога, чтобы научиться формировать альтернативную наказаниям форму поведения в ответ на агрессию, импульсивность и непослушность ребенка.
В-седьмых, для гиперактивных детей очень важна среда, в которой они находятся. Составьте список мест и ситуаций, в которых ребенок чувствовал себя комфортно и был спокойным. Обращайте внимание на то, как влияют на его поведение сверстники. Исключите из круга общения детей, которые усугубляют импульсивность и агрессию вашего отпрыска. После анализа попытайтесь устроить его окружение и стиль жизни в соответствии с этим списком.
В-восьмых, у вас есть шанс воспитать из гиперактивного ребенка одаренного и талантливого взрослого. Невнимание у таких детей часто переходит в гипервнимание, а интенсивной концентрацией могут похвастаться далеко не все дети и взрослые. Также во многих профессиях очень важны способности фантазировать, воображать и замечать детали, что свойственно детям с гиперактивным поведением. Ребенок, неспособный проводить время впустую, может вырасти и стать трудоголиком. Миф о том, что гиперактивность предполагает лень, не выдерживает ни одного исследования в этой области.

Помните, что не существует единого руководства по обучению и воспитанию гиперактивных детей. Любая методика индивидуальна и должна пересматриваться при отсутствии реакции ребенка.