Кесарево сечение. показания, противопоказания, осложнения

Содержание:

Сколько времени займет кесарево сечение с применением эпидуральной анестезии?

Анестезия — необходимая мера при любом хирургическом вмешательстве. Не исключение и кесарево сечение. При проведении «королевского разреза» применяются такие основные виды обезболивания:

  • эпидуральная (местная анестезия);
  • общий наркоз.

При местном наркозе:

  1. Через тонкую иглу в спинной мозг вводят болеутоляющее лекарство.
  2. В результате укола часть тела ниже места введения полностью утрачивает чувствительность.

Общий наркоз осуществляется путем вдыхания анальгетика через маску.

Сколько по времени длится кесарево сечение с эпидуральной анестезией? Можно рассчитывать, что операция будет окончена примерно в тот же промежуток времени, что и при общем наркозе, — займет около получаса. А при выявлении затрудняющих работу доктора осложнений — более часа.

Подготовка

При плановом хирургическом вмешательстве женщину заранее госпитализируют в родильный дом. Там проводятся все необходимые предоперационные обследования, включающие:

  • анализы крови (коагулограмму, общий и на глюкозу);
  • электрокардиографию (ЭКГ);
  • ультразвуковое исследование (УЗИ) с доплерографией;
  • кардиотокографию (КТГ).

Кроме того, будущая мама в обязательном порядке перед хирургическим вмешательством должна сдать определённое количество плазмы крови, которая переливается ей обратно во время операции в случае острой необходимости.

Важным этапом подготовки беременной к операции является сдача анализов крови и забор плазмы

За день до операции женщине рекомендуется немного ограничить себя в пище: желательно, чтобы обед состоял только из одного блюда (лучше, чтобы это было первое), а ужин должен быть очень лёгким. Накануне беременной следует хорошенько выспаться, а непосредственно в день операции ничего не есть и не пить. Такая мера необходима для того, чтобы в период пребывания в наркозе пища не попала в дыхательные пути и не закупорила их. Кроме того, накануне следует принять душ и убрать волосы с лобковой области (побриться). Перед операцией женщине делают клизму, чтобы опорожнить кишечник.

Реабилитация

В первые сутки после операции родившая находится под контролем медперсонала в палате интенсивной терапии (или в реанимации в зависимости от состояния). Сразу же после завершения операции приступают к мероприятиям, предупреждающим развитие осложнений.

После кесарева сечения как и после любой другой операции очень часто возникают проблемы с работой кишечника. Поэтому назначается специальная диета. В первый день допускается пить только воду (и то в малых количествах), приёмы какой-либо пищи запрещены. На следующие сутки женщину переводят в обычную палату, а её меню расширяется — доктора «дают добро» на употребление продуктов в варёном и перетёртом виде. Это могут быть однопроцентный кефир, творог с низким процентом жирности (лучше обезжиренный), куриный бульон, постное мясо (желательно мясо птицы), сваренное и измельчённое в блендере. В этот же день новоиспечённой маме приносят её малыша, чтобы они познакомились друг с другом поближе. К сожалению, грудное вскармливание на первой неделе после родов запрещено, но, тем не менее, женщина может самостоятельно покормить малыша смесью из бутылочки. Примерно на пятые сутки после операции разрешается перейти к своему привычному рациону, но это при условии, что в течение этого времени уже был стул.

Куриный бульон — лучшая и щадящая пища для восстановления нормального функционирования кишечника в послеоперационный период

После того, как женщину перевели в послеродовую палату, ей рекомендуют вести активный образ жизни: разрешают вставать, ходить и по мере возможности ухаживать за своим ребёнком. Пока молодая мама пребывает в роддоме, ей каждый день тщательно обрабатывают шов, и внимательно следят за его состоянием. В норме уже к концу шестых-седьмых суток будет сформирован кожный рубец, тогда же женщина впервые после родов может порадовать себя походом в душ.

Выписка молодых мам, которые прошли через кесарево сечение, происходит несколько позже, чем у родивших естественным способом. Если период восстановления проходит нормально и без осложнений, женщина покидает родильный дом на седьмые-десятые сутки. Далее весь необходимый уход и соблюдение рекомендаций докторов ложатся на её плечи.

Многих женщин волнует вопрос, когда же удаляют послеоперационные швы. Здесь всё зависит от того, каким способом выполнялась операция. Если родоразрешение осуществлялось через поперечный разрез, после которого был выполнен косметический шов из специального материала, то ничего не снимается. Всё рассасывается само собой в течение шестидесяти-восьмидесяти дней. Если же родоразрешение осуществлялось через продольный разрез, то шов выполняется нерассасывающимся материалом, который снимают на шестые-седьмые сутки. В таком случае требуется более тщательный уход и строгое соблюдение режима, назначенного врачом.

Следующая беременность

Большое число женщин когда-либо в будущем хотели бы ещё забеременеть (а некоторые ещё не раз). После операции гинекологи советуют начинать планировать следующую беременность не ранее двух-трёх лет после предыдущей. Именно этот отрезок времени считается оптимальным для нормального заживления послеоперационного рубца и полного восстановления организма женщины. Если же следующая беременность наступит ранее этого срока, то слишком высоки риски расхождения стенок матки по ещё не до конца зажившему и укрепившемуся рубцу. Искусственное прерывание (аборт) также нежелательно, так как оно способствует истончению внутренних маточных стенок, повреждению рубца и появлению воспаления

Поэтому крайне важно в течение необходимого периода тщательно соблюдать правила контрацепции. Как известно, барьерные методы (использование презервативов, внутриматочных спиралей и так далее) на сто процентов не гарантируют ненаступление беременности, поэтому лучше всего перестраховаться дополнительно приёмом оральных контрацептивов, которые назначит акушер-гинеколог

Последующая беременность должна быть согласована с доктором, так как могут иметься противопоказания к вынашиванию

Если женщина в скором времени планирует ещё одну беременность, то и медлить с её планированием также не стоит. Врачи советуют делать это не позднее, чем через десять лет после операции. В течение этого времени старый рубец атрофируется и теряет свою прочность, что также может послужить причиной разрыва маточной стенки.

Роды после предыдущего кесарева сечения могут осуществляться как таким же, так и естественным способом. Повторно к этой операции прибегают после предыдущего родоразрешения через продольный разрез с плохим состоянием рубца или же при весомых противопоказаниях к обычным родам.

Что такое послеродовая депрессия, как ее вовремя заметить и что с ней делать

Что такое послеродовая депрессия?

Послеродовая депрессия — это расстройство настроения, которое в разных странах затрагивает от 10 до 20 процентов недавно родивших женщин

Естественно, никто не хочет, чтобы с ним случилась такая беда, поэтому самое важное, что нужно знать — в ней никто не виноват

Кому она грозит?

Послеродовую депрессию провоцирует сочетание биологических, наследственных и психологических факторов, но никто до конца не знает, что может стать спусковым крючком для ее возникновения. То есть никто от нее не застрахован. Послеродовая депрессия может случиться даже у мужчины (хотя расстройство у мужчин исследовано плохо).

Почему необходимо помогать женщине?

Близкие молодой матери часто не склонны обращать внимание на ее состояние. Это объяснимо: как правило, новорожденный требует максимум ресурсов семьи, полностью меняя ее привычный уклад

В нашем коллективном сознании прочно сидит мысль о том, что материнство — синоним женского предназначения, а значит, мать должна справляться с ребенком играючи, даже если родила пару часов назад: мол, включится «материнский инстинкт», который сметет все трудности адаптации, недосып и отсутствие возможности заниматься собой. Но в реальности все может быть совсем не так: далеко не каждая женщина начинает любить ребенка сразу после родов, готова забыть о прошлой жизни и окунуться с головой в подгузники, пупочные ранки, грудное вскармливание и одновременно обеспечение быта всей семьи.

Забота о недавно родившей женщине важна не меньше, чем забота о младенце, потому что ребенку нужен рядом ресурсный взрослый, готовый откликаться на его потребности. Любой (да, любой!) матери трудно в первые месяцы жизни ребенка. Ей просто необходима поддержка мужа и других близких — и моральная, и бытовая.

Как понять, что это послеродовая депрессия?

Прочитайте список тревожных звоночков. Когда вы поймете, что наблюдаете какой-то из симптомов, имеет смысл внимательно отнестись к происходящему. Признаков несколько? Это повод бить тревогу.

Женщина все время печальна. Печаль может выражаться по-разному: она часто плачет, волнуется, говорит, что ей не удается роль матери, жалуется на потерю интереса к жизни. Она непривычно гневная или, наоборот, слишком равнодушная.

Ей не удается отдохнуть. Отдохнуть с новорожденным вообще трудновато, но бывает, что женщина не может выспаться, даже если удалось поспать больше традиционных восьми часов. Постоянное ощущение усталости, от которой не помогает ни сон, ни ванна, ни разговор с приятным человеком, — повод задуматься.

Она не радуется тому, что раньше доставляло ей удовольствие. Это называется ангедония: человек в депрессии чаще всего не способен искренне смеяться, отвлекаться на что-то традиционно «хорошее» и любить жизнь.

Она не хочет общаться с семьей или друзьями.

Она плохо спит. Это физиологический симптом, который сопровождает большинство депрессивных состояний. Функционировать без сна и с кричащим младенцем — подвиг, который редко кому удается.

У нее изменился аппетит: она ест либо непривычно мало, либо очень много

Это второй физиологический симптом, который легко заметить и важно не пропустить.

А это пройдет само?

Список симптомов выше не исчерпывающий, но достаточно обратить внимание на эти вещи, чтобы дальше диагностировать депрессию с помощью профессионалов или, наоборот, вздохнуть с облегчением. При подозрении на расстройство имеет смысл начать с Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии. Если результаты неутешительные, это повод искать специалистов

Важно помнить, что депрессия может пройти сама, но, во-первых, неизвестно, сколько времени на это уйдет, во-вторых, депрессияв 20 раз повышает риск суицида. В том, что это расстройство существенно меняет качество жизни, сомнений уже не осталось почти ни у кого

Что можно сделать?

Послеродовая депрессия — испытание для всей семьи. Желательно, чтобы рядом с женщиной, вовремя оказался бы источник поддержки. Чтобы ей попался грамотный и компетентный специалист, который объяснил бы ей, что она не виновата, ей нужно лечение и это страшное время обязательно останется позади.

Важно заботиться не только о самой женщине, но и обеспечить комфорт и безопасность близких. Просить помощи — это не стыдно

Делегировать домашние дела можно и родственникам, и друзьям. Будьте бережны к матерям — иногда им не хватает ресурса, чтобы быть внимательными к самим себе, а ничего важнее этого на самом деле нет.

Психолог УЗ «МГБ СМП» Шевелькова Ю.М.

Послеродовой период

В течение суток после проведения операции врачи следят за состоянием здоровья женщины. Возможны проверки уровня гемоглобина, количества потерянной крови, работы мочевого пузыря и др. Кроме того, матери обязательно измеряют артериальное давление и пульс.

Если возникают болевые ощущения, женщине назначают препараты для их устранения. Как правило, лекарства применяются в течение нескольких дней после операции.

Помимо препаратов для устранения боли, назначают еще и антибиотики, которые необходимы для предотвращения развития инфекционных болезней. Обычно, препараты выписывают на 5-7 суток.

В течение недели после кесарева сечение возможно потребуется регулярно посещать врача, который будет следить за состоянием послеоперационных швов. Снимают их спустя 7 дней. В этот же момент требуется УЗИ, которое позволит судить о состоянии матки.

Из основных проблем, с которыми придется столкнуться женщине в течение нескольких месяцев после операции, являются:

  • запоры;
  • тянущие боли внизу живота;
  • диета.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Абсолютные показания или в каком случае кесарево сечение обязательно

Показанием к кесареву сечению является:

  1. Анатомически узкий таз. В акушерской практике принято оценивать размеры таза будущей роженицы. Таз может быть оценен как нормальный или суженый, когда плод теоретически не может пройти через тазовый проход во время естественных родов. Сужение таза имеет 4 степени и после оценки этого показателя принимают решение о методе родоразрешения. При 3-4 степени сужения показана плановая операция кесарева сечения, при 1 степени возможно физиологичное родоразрешение, а при 2 степени, в большинстве клинических случаев, решение акушеры принимают непосредственно во время родов.
  2. Невозможность естественного родоразрешения по причине наличия механических препятствий. Если при ультразвуковом исследовании у женщины диагностировали различные новообразования органов репродуктивной системы, такие как миома, поликистоз и другие, то естественное родоразрешение тоже может стать невозможным. К механическим препятствиям также можно отнести патологические деформации костей таза.
  3. Угрожающий разрыв матки. Такая угроза, как правило, бывает у рожениц, которым ранее уже была проведена операция кесарева сечения один раз или несколько, а также, если в анамнезе есть оперативные вмешательства на теле матки или стенки матки сильно истощены предыдущими родами, ввиду их многочисленности. Состояние рубца оценивается при ультразвуковом исследовании, которое показано как до родов, так и непосредственно в родах. Если рубец толще, чем 3 мм, имеет место вкрапление соединительной ткани и рубец имеет неправильные контуры, то принимают решение о проведении родоразрешения посредством КС.

В нашей стране, кроме прочего, часто операцию кесарева назначают старородящим женщинам в возрасте 35 лет и старше, а также проводят КС в интересах плода (к примеру, принято считать, что риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от инфицированной матери при таком родоразрешении значительно снижается). 

Противопоказаниями в интересах плода можно считать:

  1. Предлежание плаценты. В норме плацента крепится к задней стенке матки, но бывают случаи, когда плацента закреплена к нижним сегментам матки, перекрывает родовые пути и делает естественные роды практически неосуществимыми.
  2. Отслойка плаценты, которая произошла внезапно и преждевременно. Это показание к экстренному проведению хирургического вмешательства, так как такое состояние опасно для матери сильной кровопотерей, а для плода – гипоксией и смертью.
  3. Поперечное предлежание плода. В норме предлежание бывает тазовое и головное. Если оно поперечное, то роды через естественные пути становятся невозможными и показано кесарево сечение.
  4. Выпадение пуповины. Часто во время родов, и в особенности, в случаях, когда у женщины диагностировано многоводие, а головка плода в родах не успела еще занять своё место и вставиться в малый таз, пуповина выпадает и зажимается между головой малыша и стенкой таза. Такое состояние опасно тем, что при выпадении пуповины нарушается физиологичная связь мамы и ребенка, и, прежде всего, кровообращение,  что угрожает гипоксией и другими проблемами. Таким образом, выпадение пуповины – абсолютное показание к проведению операции.

Как уже было отмечено, кроме абсолютных показаний для КС, есть еще и относительные показания.

Как решается вопрос о том выполнять или не выполнять операцию планового кесарева сечения?

Как происходит запуск родов?

В родах участвую всегда двое— мам и ребенок.

Сигнал к началу родов подает именно ребенок! Это он сообщает о том, что созрел и готов появится на свет. После этого в организме матери начинаются схватки, раскрытие шейки матки и сами роды.

Почему же врачи принимаю решение об оперативных родах?

Перед родами, если происходит плановая подготовка беременной, врач изучает всю историю течения беременности, наличие сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний, чтобы точно установить нет ли противопоказаний к родам через естественные родовые пути.

Делает замеры таза женщины, определяет предполагаемую массу ребенка, смотрит как расположен ребенок в матке, готовы ли родовые пути женщины к родам. По эти данным акушер делает прогноз на течение родов.

Иногда собирается консилиум врачей, чтобы решить вопрос, как родоразрешать женщину.

Операция кесарево сечение делается в плановом и экстренном порядке.

Показания для такой операции могут быть как со стороны матери, так и со стороны ребенка, а также сочетание этих показаний.

Показания для операции планового кесарево сечение со стороны матери

  • тяжелые формы позднего гестоза
  • тяжелая форма сахарного диабета
  • ВИЧ инфекция (для профилактики заражения ребенка у женщин с ВИЧ инфекцией роды проводят через операцию кесарево сечение)
  • выраженная миопия (близорукость)
  • узкий таз, через который не возможны роды
  • генитальный герпес в фазе обострения
  • пороки развития матки, влагалища
  • наличие миоматозных улов, образования яичников, которые препятствуют естественным родам.
  • два и более рубца на матке.

Показания для планового кесарева сечения со стороны ребенка

  • предлежание плаценты, когда перекрыт выход из матки плацентой
  • тазовое предлежание ребенка
  • при поперечном, косом положении плода
  • при переношенной беременности
  • при многоплодной беременности
  • при хронической гипоксии внутриутробной гипоксии ребенка
  • обвитие пуповиной
  • беременность после ЭКО.

Экстренные показания для операции кесарево сечение

  • тяжелые формы познего гестоза (преэклапсия, эклапсия)
  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • острая гипоксия плода
  • короткая пуповина
  • слабость родовой деятельности
  • дискоординация родовой деятельности
  • разрыв матки.

Подготовка к операции кесарево сечение

В плановом порядке проводится обычная предоперационная подготовка: вечером выполняется очистительная клизма, прием седативных препаратов.С утра перед самой операцией не пить не есть.

Выбор обезболивания зависит от многих факторов. Чаще выполняют эпидуальную анестезию. Женщина находится в сознании, но боли не чувствует и может сразу после извлечения ребенка увидеть его.

Разрезы на коже в настоящее время делают поперечные и зашивают косметическими швами.

Разрезы на матке ушивают специальным шовным материалом, который со временем рассасывается.

Послеоперационный период после кесарева сечения

После родоразрешения женщина становится родильницей, первые стуки проводит в палате интенсивной терапии, где ей проводят инфузионную терапию, антибактериальную. Постепенно у женщины нормализуется общее состояние и восстанавливается функция кишечника. После чего она переводится в общую палату.

После операции назначается послеоперационный  стол, минеральная вода без газа, нежирный бульон.

Диета соблюдается до нормализации функции кишечника, после чего можно перейти к обычному питанию.

Как и после любой операции, будет незначительные боли в области вмешательства, может быть слабость, тяжесть внизу живота. Эти явления проходят с течением времени.

Прикладывание ребенка к груди начинают по разрешению неонатолога и это зависит от состояния ребенка.

Как проходит операция

Как проходит операция: сначала делается анестезия, затем брюшная и маточные стенки живота подвергаются поперечному рассечению скальпелем, после чего через разрез извлекается новорожденный.

Хирургическое вмешательство бывает двух видов:

  • Плановое кесарево сечение. К данной операции роженицу подготавливают примерно за 10 дней до предполагаемой даты родов. Беременную госпитализируют, наблюдают за состоянием здоровья. За сутки до операции ставится капельница с физраствором (так искусственно ткани наполняются водой), вечером промывается кишечник. Применяется локальная анестезия.
  • Экстренное. Подготовка происходит быстро, желудок беременной промывается при помощи зонда, чаще делается системный наркоз.

Локальная анестезия подразделяется на:

  • Эпидуральную. Лекарство вводят в спинномозговой канал в поясничном отделе на протяжении 12 мин. Нижняя половина тела онемевает. Перед женщиной ставят перегородку, роженица находится в полном сознании. Делают поперечный разрез живота, извлекают ребенка. Наркоз такого рода не влияет на артериальное давление, на работу сердца. Роженица быстро выходит из наркотического состояния.
  • Спинальную. Обезболивающее вводят намного глубже, между спинных позвонков. Операция проходит в точности, как и с предыдущим способом обезболивания.

Общая анестезия также бывает двух видов:

  • Обычный системный наркоз. Применяется, когда возникла необходимость в проведении экстренной процедуры при развитии патологического родоразрешения. Также используется, если локальный противопоказан или роженица самостоятельно отказывается от местного обезболивающего.
  • Модификация Штарка. Матку вскрывают путем поперечного разреза брюшной стенки живота, делают так называемое надлобковое поперечное сечение. Послед вынимается вслед за плодом, разрез быстро зашивается. При данном методе отпадает необходимость в дальнейшем приеме обезболивающих лекарств, младенца прикладывают к груди спустя 2 ч. Вставать с постели после операции разрешено по истечении 8 ч.

Врач может предложить роженице выбор вида анестезии: локального или общего действия.

Показания к операции кесарева сечения

Абсолютные показания кесарева сечения

Абсолютными показаниями выступают осложнения беременности и родов, при которых иной способ родоразрешения (даже с учетом плодоразрушающей операции) представляет смертельную опасность для матери:

  • полное предлежание плаценты;
  • тяжелые и среднетяжелые формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях;
  • угрожающий разрыв матки;
  • абсолютно узкий таз;
  • опухоли и рубцовые сужения, препятствующие рождению плода.

В тех случаях когда возникают абсолютные показания к выполнению операции кесарева сечения, все остальные условия и противопоказания не учитывают.

[], [], [], [], []

Относительные показания кесарева сечения

Относительные (со стороны матери и плода) показания возникают, если нельзя исключить возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но с высоким риском перинатальной смертности и угрозой здоровью или жизни матери. В основе этой группы показаний лежит принцип сохранения здоровья и жизни матери и плода, поэтому кесарево сечение производят с обязательным учетом условий и противопоказаний, определяющих сроки и метод операции.

Показания к кесареву сечению во время беременности

  • Полное предлежание плаценты.
  • Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением.
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробной гипоксии.
  • Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке.
  • Два и более рубца на матке после кесарева сечения.
  • Анатомически узкий таз II–IV степени сужения, опухоли или деформации костей таза.
  • Состояние после операций на тазобедренных суставах и тазовых костях, позвоночнике.
  • Пороки развития матки и влагалища.
  • Опухоли органов малого таза, блокирующие родовые пути.
  • Множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое расположение узла.
  • Тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях.
  • Тяжелые экстрагенитальные заболевания.
  • Рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций ушивания мочеполовых и кишечно-влагалищных свищей.
  • Состояние после разрыва промежности III степени при предшествующих родах.
  • Выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы.
  • Поперечное положение плода.
  • Сросшаяся двойня.
  • Тазовое предлежание плода при массе плода более 3600 г и менее 1500 г или с анатомическими изменениями таза.
  • Тазовое предлежание или поперечное положение одного плода при многоплодной беременности.
  • Три и более плода при многоплодии.
  • Хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии.
  • Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях.
  • Длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами.
  • Беременность, наступившая в результате использования вспомогательных технологий (экстракорпорального оплодотворения, искусственной инсеминации спермой) при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе.
  • Переношенная беременность в сочетании с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения.
  • Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
  • Обострение герпетической инфекции половых путей.

Показания к операции кесарева сечения во время родов

  • Клинически узкий таз.
  • Преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения.
  • Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.
  • Острая внутриутробная гипоксия плода.
  • Преждевременная отслойка нормально или низко расположенной плаценты.
  • Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
  • Предлежание или выпадение петель пуповины.
  • Неправильное вставление или предлежание головки плода (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва).
  • Состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.
Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector