Гастрит

Содержание:

pH в желудке и соседних отделах ЖКТ

  • Максимальная теоретически возможная кислотность в желудке: pH = 0,86 (соответствует кислотопродукции 160 ммоль/л).
  • Минимальная теоретически возможная кислотность в желудке: pH = 8,3 (соответствует рН насыщенного раствора ионов HCO3-).
  • Нормальная кислотность в просвете тела желудка натощак: pH = 1,5 — 2,0.
  • Кислотность на поверхности эпителиального слоя, обращённого в просвет желудка: pH = 1,5 — 2,0.
  • Нормальная кислотность в антральном отделе желудка: pH = 1,3 — 7,4.
  • Кислотность в глубине эпителиального слоя желудка: около pH = 7,0.
  • Нормальная кислотность в пищеводе: pH = 6,0 — 7,0.
  • Нормальная кислотность в луковице двенадцатиперстной кишки: pH = 5,6 — 7,9.
  • Кислотность сока тонкой кишки: 7,2 — 7,5 рН; при усилении секреции достигает pH = 8,6.
  • Кислотность сока толстой кишки: pH = 8,5 — 9,0.

Общая кислотность желудочного сока

Общая кислотность складывается из свободной и связанной кислотностей плюс кислотность, обусловленная органическим кислотами (молочной, уксусной, масляной и другими) в норме или при патологии.

Для определения общей кислотности к 5 мл желудочного сока добавляют одну каплю 1 % спиртового раствора фенолфталеина. Отметив уровень раствора в мерной пробирке, производят титрацию желудочного сока до появления красного окрашивания. Количество мл едкого натра, потраченного на титрование, умноженного на 20, будет равно общей кислотности в титрационных единицах или ммоль/л.

Свободная соляная кислота

Модель молекулы соляной кислоты

Свободной соляной кислотой называется соляная кислота, находящаяся в желудочном соке в виде отдельных ионов H+ и Cl—.

Для определения свободной кислотности к 5 мл желудочного сока добавляют одну каплю диметиламидоазобензола. Отметив уровень раствора в мерной пробирке, производят титрацию желудочного сока до появления оранжево-жёлтого цвета. Количество мл едкого натра, потраченного на титрование, умноженного на 20, будет равно свободной кислотности.

Связанная соляная кислота

Связанной соляной кислотой называется соляная кислота, находящаяся в желудочном соке в химически связанном с белками и в недиссоциированном виде.

Для определения связанной соляной кислоты используют индикатор ализарин. Процедура титрования аналогична описанным выше и проводится до появления фиолетового окрашивания.

Ночная гиперсекреция желудочного сока – чем это опасно

ГЭРБ – наиболее распространенное заболевание пищевода, сопровождающееся изжогой, включая ночные приступы. Например, по данных опросов, в Соединенных Штатах изжога беспокоит ежедневно – 7% всего населения, и 14% – реже одного раза в неделю.

Исследование ученого Шейкера показало, что ночные симптомы ГРЭБ встречаются у большинства взрослых с изжогой: 

  • 79% респондентов говорят, что чувствуют изжогу по ночам; 
  • 75% из них заявляет, что симптомы влияют на качество сна; 
  • 63% считает, что изжога негативно влияет на качество сна; 
  • 40% респондентов указывают на негативное влияние  симптома на активность. 

Из 791 респондента, страдавшего изжогой, всего 41% использовали антисекреторные препараты, и только у 49% больных лекарства были эффективны в облегчении симптомов. 

Считается, что к симптомам ГРЭБ в ночное время предрасполагает проксимальная миграция кислоты. Поэтому патология может привести к повреждению верхних дыхательных путей и появлению респираторных заболеваний – фарингиту, ларингиту, хроническому бронхиту, бронхиальной астме, синуситу, хроническому кашлю, хрипоте.

Хронический бронхит

Уделяйте внимание качеству сна

Человеку, который хорошо выспался, легче справляться с влиянием стресса и неприятными ситуациями. Но не только качество и продолжительность сна влияют на уровень кортизола. То, во сколько вы ложитесь спать и просыпаетесь тоже играет роль. Исследования показывают, что у людей, которые работают в ночную смену и спят днем, чаще наблюдается повышенный уровень кортизола.

Сменная работа в возрасте до 40 лет связана с более высоким индексом массы тела (ИМТ) и повышенным уровнем кортизола.

Кортизол может быть повышен из-за недостатка сна, особенно вечером после недосыпания. За выработку кортизола отвечает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. При появлении угрозы для организма часть мозга гипоталамус синтезирует особые вещества, которые отправляются в мозговой придаток гипофиз. Он в свою очередь посылает сигнал в надпочечники. В ответ кора надпочечников вырабатывает кортизол, часть которого снова попадает в мозг, влияя на процессы мышления. Такая взаимосвязь мозга и почек называется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось.

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось также отвечает за регулирование циклов сна. Активировать работу оси может стресс, болезнь или плохое питание. В последствии это может ухудшить ваш сон и повысить кортизол.

Гигиена сна — один из решающих факторов в его качестве. Постарайтесь создать условия, в которых количество шума и света будет минимальным. В этом помогут плотные шторы, маска для глаз, беруши.

Советы по улучшению качества сна для снижения уровня кортизола:

  • Старайтесь ложиться спать и просыпаться в одно и то же время
  • Регулярно стирайте постельное белье и одежду для сна — свежий запах помогает телу расслабиться
  • Старайтесь не использовать устройства, излучающие голубой свет (телевизор, телефон, планшет) за 2–3 часа до сна
  • Избегайте кофеиносодержащие напитки во второй половине дня
  • Избегайте чрезмерные силовые и кардионагрузки за два часа до сна.

Симптомы гастрита

Симптомы хронического гастрита выражены умеренно и могут вообще отсутствовать. Периоды улучшения самочувствия обычно чередуются с обострениями. Проявления гастрита во многом зависят от длительности его существования и причины.

Симптомы хеликобактерного гастрита

Самым распространенным является гастрит, связанный с заражением бактерией H.Pylori. На начальных стадиях болезни (обычно в молодом возрасте) основными его признаками являются:

  • ноющие, сосущие боли в верхней части живота — «под ложечкой», спустя 1,5–2 часа после еды;
  • боли в этой же зоне натощак;
  • изжога (ощущение жжения за грудиной и в горле);
  • отрыжка кислым.

Спустя годы, хронический гастрит приводит к атрофии — истощению слизистой оболочки желудка, снижению ее функции. В таких случаях говорят о развитии атрофического гастрита. На разрушенной слизистой оболочке бактерии H. Pylori уже не уживаются и постепенно исчезают. В желудочном соке становится меньше пищеварительных ферментов и соляной кислоты, что приводит к нарушению переваривания пищи.

Симптомы атрофического гастрита

Симптомы атрофического гастрита обычно наблюдаются в более позднем возрасте:

  • снижение аппетита;
  • потеря массы тела;
  • отрыжка воздухом, пищей, «тухлыми яйцами»;
  • чувство тяжести в животе;
  • быстрое насыщение (чувство переполнения желудка при употреблении маленького количества пищи);
  • тупые боли в верхней части живота, обычно после еды;
  • урчание и вздутие в животе;
  • нарушение стула со склонностью к поносам.

Атрофический гастрит и рак желудка

Атрофический гастрит (в том числе вызванный аутоиммунными причинами (см. ниже)) в несколько раз повышает риск развития рака желудка. Если вы ощущаете описанные выше симптомы, необходимо обратиться к врачу, чтобы провести диагностику гастрита и исключить раковые изменения на слизистой.

Симптомы аутоиммунного гастрита

Аутоиммунный гастрит с самого начала является атрофическим, то есть его симптомы схожи с поздними стадиями хеликобактерного гастрита (см. выше). Однако есть и некоторые особенности, которые не являются обязательными:

  • наличие сопутствующих аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит, витилиго, сахарный диабет 1 типа и др.), в том числе у родственников;
  • мышечная слабость, быстрая утомляемость;
  • чувство ползания мурашек в пальцах ног, потеря чувствительности;
  • ломкость ногтей, волос, «заеды» в уголках губ;
  • болезненность языка — глоссит.

Симптомы реактивного (химического) гастрита

Реактивный (химический) гастрит чаще развивается:

  • у людей, перенесших операции на желудке;
  • после удаления желчного пузыря (подробнее читайте «Постхолецистэктомический синдром»);
  • при длительном приеме НПВС — нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, индометацин, аспирин и др.).

Его симптомы схожи с проявлениями хеликобактерного гастрита (см. выше), однако развитие реактивного гастрита обычно приводит к уничтожению H. Pylori. Отличительной особенностью реактивного гастрита являются:

Как проявляется повышенная кислотность желудка

Пациент, у которого соляная кислота вырабатывается с избытком, испытывает следующие симптомы:

  • Изжога – это основной симптом. Кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод, и человек испытывает жжение в эпигастральной области – проще говоря, в груди
  • Отрыжка кислым
  • Чувство тяжести в желудке после приёма даже небольшого количества пищи
  • Приступообразная боль в области живота и правого подреберья

Как правило, повышенная кислотность сопровождает следующие заболевания ЖКТ (их так и называют кислотозависимыми):

  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Гастрит с повышенной кислотностью
  • НПВС-ассоциированная гастропатия
  • Пептическая язва желудка и/или 12-перстной кишки
  • Синдром Золлингера-Эллисона

Лечебная терапия подобных заболеваний должна включать препараты для снижения производства соляной кислоты (ИПП, антациды, блокаторы гистаминовых H2-рецепторов) и для восстановления и защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ребамипид). Эти лекарства помогают слизистой оболочке зажить – только тогда отступят неприятные симптомы.

Проводите время на природе

Шум большого города, спешка и пробки — часть жизни многих людей, но не все осознают степень негативного влияния такой атмосферы на физическое и психическое здоровье. Даже парк или заповедник в черте города — прекрасная возможность восстановиться и расслабиться.

Photo by Amos G / Unsplash

Лесная терапия — часть жизни большинства японцев. Они называют ее «синрин-ёку», что переводится как «лесные ванны». Это практика прогулок в парке или в лесу на протяжении 2–4 часов, которая включает созерцание природы и глубокое дыхание. Как доказали ученые, такое времяпрепровождение снижает уровень кортизола, нормализует сердцебиение и артериальное давление.

Универсального метода борьбы со стрессом нет — ведь каждый организм и мозг уникальны. Хороший сон, правильное питание и регулярные физические нагрузки — база для здорового организма. Теперь вы также знаете, какие еще научно проверенные способы есть для предотвращения и снижения уровня стресса.

Взять на заметку:

Определите факторы, провоцирующие стресс
Научитесь распознавать мысли, вызывающие стресс
Уделяйте внимание качеству сна
Регулярно занимайтесь спортом
Найдите занятие по душе
Почаще смейтесь
Заведите питомца
Ешьте больше продуктов, снижающих уровень кортизола
Проводите время на природе

  • Harri Lindholm et al., Morning Cortisol Levels and Perceived Stress in Irregular Shift Workers Compared with Regular Daytime Workers, 2012
  • Centre for studies of human health, Acute vs. chronic stress
  • Veronika Engert et al., Mind your thoughts: associations between self-generated thoughts and stress-induced and baseline levels of cortisol and alpha-amylase, 2014
  • Karen Weintraub, “Stress Hormone” Cortisol Linked to Early Toll on Thinking Ability, 2018
  • Susan Jennifer Thomas, Theresa Larkin, Cognitive Distortions in Relation to Plasma Cortisol and Oxytocin Levels in Major Depressive Disorder, 2020
  • Adam Koncz, Meditation interventions efficiently reduce cortisol levels of at-risk samples: a meta-analysis, 2019
  • Harvard Health School, Blue light has a dark side, 2012
  • Sean M. Smith, The role of hypothalamic-pituitary-adrenal axis in neuroendocrine responses to stress, 2006
  • Mark B Detweiler et al., Horticultural therapy: a pilot study on modulating cortisol levels and indices of substance craving, posttraumatic stress disorder, depression, and quality of life in veterans, 2015
  • Sophie Bostock, Andrew Steptoe, Influences of early shift work on the diurnal cortisol rhythm, mood and sleep: Within-subject variation in male airline pilots, 2013
  • American Physiological Society, Anticipating A Laugh Reduces Our Stress Hormones, Study Shows, 2008
  • John P Polheber, Robert L Matchock, The presence of a dog attenuates cortisol and heart rate in the Trier Social Stress Test compared to human friends, 2014
  • Ali Iranmanesh et al., Glucose ingestion selectively amplifies ACTH and cortisol secretory-burst mass and enhances their joint synchrony in healthy men, 2011
  • Yvonne H. C. Yau, Marc N. Potenza, Stress and Eating Behaviors, 2013
  • Bum Jin Park et al., The physiological effects of Shinrin-yoku, 2010
  • Valentina Perciavalle et al., The role of deep breathing on stress, 2017
  • International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics, New names for important probiotic Lactobacillus species, 2020

Рецепты диеты при повышенной кислотности желудка

Овсяные кексы

Ингредиенты: хлопья «геркулес» 200 г, сахар 60 г, 2 ст. ложки растительного масла, 1 ч. ложка разрыхлителя, немного изюма (без косточки), 1 яйцо, немного соли, 230 мл молока.

Смешиваем овсяные хлопья и молоко, туда же прибавляем яйцо, сахар, немного соли и растительное масло. Вымешиваем и отставляем на 10 мин. Далее всыпаем запаренный изюм и разрыхлитель. Распределяем тесто в формочки для кексов, насыпаем не до верху, а немного выше половины. Отправляем в духовку при 180°C приблизительно на 40 минут (зависит от духовки и размеров кексов). Приятного аппетита.

Котлеты на пару

Ингредиенты: 1 кг телятины, 100 мл молока, 150-200 г хлеба, две луковицы, 100 мл воды, 50 г сливочного масла, 3 яйца, соль.

Мясо чистим от пленок и жира, промываем, нарезаем кусочками и мелем в мясорубке дважды. Туда же перемалываем лук и вымоченный в молоке хлеб. Масло растопим, взбиваем с яйцами до образования пены. В фарш прибавляем соль, перемешиваем, далее выливаем туда же масло с яйцами, ещё раз перемешиваем и вливаем воду (это придаст котлетам сочность).

Делаем из фарша котлетки и закладываем их в пароварку. Готовим около 40 минут, периодически переворачивая их (каждые 6-8 минут). Можно подавать с гарниром из картофеля, овощей или круп.

[], []

Запеканка из творога

Нам понадобятся: 1 кг яблок, 250 г творога, 150 г сахара, чайная ложка корицы, 3 яйца, 350 г белого хлеба, 200 г сметаны, 2 ст. ложки сливочного масла, 3 яичных белка.

Яблоки перемываем, удаляем внутренности и кожицу. 2 яблока отложим в сторону, а все оставшиеся режем кубиком или пластинками. Хлеб режем кубиком. Корицу перемешиваем со 100 г сахарного песка.

В форму, смазанную маслом, раскладываем третью часть порезанного хлеба и половину количества порезанных яблок. Присыпаем корицей с сахаром. Далее – снова третья часть хлеба, оставшиеся яблоки и корица с сахаром (не вся). Сверху кладем весь хлеб, который остался. Творог перемешиваем со сметаной, прибавляем 50 г сахарного песка и яйца

Белки взбиваем отдельно и осторожно примешиваем к творожной массе. Распределяем массу поверх хлеба

Отложенные 2 яблока мелко нарезаем и присыпаем сверху, на них – сахар и корица. Наверх запеканки кладем кусочки масла. Отправляем в горячую духовку (220°C) на 40 минут. Приятного аппетита!

Ценность глутамина

Глутамин — одна из 20 строительных аминокислот нашего организма.

Из-за особенностей своей молекулы глутамин является главным поставщиком азота и углерода для построения белков и нуклеиновых кислот.

Если для клеток мозга главным источником энергии является глюкоза, то для слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта эту роль выполняет глутамин.

Заметим, что клетки слизистой оболочки желудка очень мало синтезируют собственного глутамина. Им не хватает специального фермента – глутамин-синтетазы. Поэтому для построения белков и других молекул  им постоянно требуется поступление глутамина из кровотока.

Итак, глутамин для слизистой оболочки желудка является главным поставщиком энергии и строительным материалом. Значение глутамина для клеток слизистой оболочки особенно велико, потому что они размножаются с ошеломляющей скоростью. Каждые 3 дня одно поколение сменяется другим.

Но этим достоинства глутамина не исчерпываются. Новейшие исследования обнаружили:

  • Глутамин подавляет воспалительные процессы в слизистой желудочно-кишечного тракта (1,2)
  • Глутамин защищает клетки слизистой оболочки желудка от гибели в результате ядовитого действия аммиака, который выделяют бактерии Helibacter pylori (3)
  • Глутамин усиливает иммунный барьер слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и препятствует проникновению через нее микроорганизмов (4).

В одном из исследований, проведенных еще в 1957 г. в Техасе, США, было показано на примере 24 пациентов, что прием 400 мг глутамина 4 раза в сутки приводил к стойкому улучшению или заживлению слизистой оболочки (радиографическая оценка) в течение 2-4 недель (5).

Вот почему глутамин — это, возможно, первое, в чем нуждается поврежденная и воспаленная слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта при хроническом гастрите. Вот почему глутамин является основой аминокислотно-растительного комплекса ОРТО МУКОЗА, призванного сыграть важную роль в оздоровлении желудочно-кишечного тракта.

Кислотозависимые заболевания желудочно-кишечного тракта

Причиной кислотозависимых заболеваний может стать разбалансировка функционирования механизмов кислотопродукции или кислотонейтрализации, недостаточная эффективность нижнего пищеводного или пилорического сфинктеров, являющаяся причиной патологических гастроэзофагеальных и дуоденогастральных рефлюксов, а также неправильные питание или образ жизни. Важнейшим диагностическим фактором являются величина кислотности в различных частях органов верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), изменение этих величин во времени. При этом часто необходимо знание поведения кислотности одномоментно в нескольких точках ЖКТ.

Причины

  • нарушение питания (еда всухомятку, перекусы, плохое пережевывание пищи способствуют появлению механических травм слизистой оболочки желудка, чрезмерное употребление соленых и острых блюд способствует раздражению слизистой, слишком холодной или горячей пищи – термическому поражению слизистой);
  • поражение желудка Helicobacter pylori и другими бактериями и грибами;
  • попадание инородных тел в желудок;
  • курение и чрезмерное употребление алкоголя (при которых в желудок попадают едкие химические вещества);
  • длительный приём лекарств (в частности глюкокортикоидных гормонов, ацетилсалициловой кислоты, НПВС, препаратов железа и др.);
  • воздействие на слизистую радиации;
  • попадание на слизистую щелочей, кислот и других токсичных веществ;
  • паразитарные инвазии;
  • хронический стресс (острый стрессорный гастрит может стать последствием перенесенного тяжелого заболевания, травмы, угрожающих жизни состояний и др.).
  • генетическая предрасположенность (наличие гастрита у близких родственников);
  • дуоденогастральный рефлюкс (заброс в желудок жидкости из двенадцатиперстной кишки);
  • аутоиммунные процессы, повреждающие клетки желудка;
  • хронические инфекционные заболевания (в том числе сальмонеллез, коронавирусная, ротовирусная инфекции и др.);
  • нарушения обмена веществ;
  • эндокринные нарушения;
  • недостаток витаминов и др.

Когда назначается питание при повышенной кислотности?

Кислотность желудочного сока — это один из показателей здоровья желудка, в котором концентрируется желудочный сок, участвующий в переработке попадающей сюда пищи. Секреция желудочного сока происходит в три этапа:

  • первая происходит еще на этапе представления и визуализации пищевых продуктов, их осязания, ощущения запахов и вкусов; такие воздействия влияют на ЦНС и лишь затем через нервные окончания на клетки слизистой оболочки желудка;
  • вторая потому и называется желудочной, что происходит на этапе проникновения пищи в желудок; с этого момента начинает вырабатываться гормон гастрин, который и стимулирует выработку соляной кислоты;
  • третья происходит на завершающем этапе пищеварительного процесса, когда пища оказывается в двенадцатиперстной кишке.

Когда соляной кислоты вырабатывается чересчур много, срабатывает механизм регуляции ее секреции под воздействием соматостатина. Этот механизм часто оказывается нарушенным.

Содержание соляной кислоты в желудочном соке свыше 0,5% провоцирует разъедание стенок желудка, здесь легко формируется воспалительный процесс, развивается изъязвления. Повышенная кислотность желудочного сока оказывается частым спутником гастрита и язвенной болезни желудка.

Такие состояния требуют своевременной коррекции с последующим пересмотром образа жизни и рациона питания. В противном случае существует риск развития их хронических форм. Даже если лечение прошло успешно, то единожды выявленное повышение кислотности желудочного сока рискует повторяться вновь. Поскольку заболевания касаются непосредственно пищеварительного тракта, то без соблюдения особой диеты лечение никак не может стать эффективным. В таких случаях питание при повышенной кислотности — ничто иное как часть лечебного процесса.

Острый период гастрита и язвы желудка, равно как и обострения хронических форм этих болезней, сообщает о себе:

  • изжогой,
  • жгучей болью в области желудка,
  • ощущением тяжести после еды,
  • отрыжкой с горьким или кислым привкусом,
  • вздутием живота,
  • метеоризмом,
  • запорами кишечника,
  • частичной потерей вкусовых ощущений.

Обычно провокаторами такого самочувствия становятся:

  • блюда быстрого приготовления и полуфабрикаты,
  • консервированные и маринованные продукты, соленья,
  • кислая и горькая пища,
  • жареные и жирные продукты,
  • газированные напитки и алкоголь,
  • комбинации продуктов, вызывающие брожение и прочие неблагоприятные процессы в желудочно-кишечном тракте.

Становится понятно, что для избегания данной проблемы требуется исключение заведомо вредной пищи, но это не настолько просто, как кажется. Крайне сложным это становится для современного человека, в распорядке дня которого не всегда находится возможность для полноценных многоразовых (рекомендовано до 5 в день) приемов качественной пищи.

Причины развития и предрасполагающие факторы

Гастроэзофагеальный рефлюкс относится к наиболее распространенным патологиям пищеварительной системы, которые потенциально могут провоцировать эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки пищевода и развитие онкологии органа. Для заболевания свойственно хроническое течение, при этом существенно ухудшается качество жизни человека с ГЭРБ, вплоть до частичной утраты трудоспособности. К предрасполагающим факторам развития данного заболевания, можно отнести:

  • нарушение моторной функции верхних отделов пищеварительной системы;
  • повышенная кислотность желудка и наличие хронического гастрита;
  • нарушение процесса эвакуации пища из пищевода в желудок;
  • табакокурение и злоупотребление алкоголем;
  • постоянное воздействие стрессового фактора;
  • беременность;
  • ожирение;
  • наличие диафрагмальных грыж;
  • прием отдельных групп лекарственных медикаментов (нестероидные противовоспалительные средства, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, антихолинергические средства).

В 80% случаев, хронический заброс желудочного содержимого в пищевод происходит по причине слабости нижнего пищеводного сфинктера. При нормальном тонусе сфинктера исключена вероятность обратного заброса (рефлюкса) пищевого комка.

Какие же симптомы помогут заподозрить нарушение кислотности желудка?

Для повышенной кислотности характерно: изжога, боль «под ложечкой», в правом подреберье, характер боли может быть разный (ноющие, приступообразные), отрыжка кислым, жжение в горле и груди, белый налёт на языке. Более поздние симптомы: запоры, кишечная колика.

Для пониженной кислотности характерно: гнилостный запах, отрыжка тухлым яйцом, металлический привкус, поносы и запоры, снижение моторики кишечника, метеоризм, наличие непереваренных остатков пищи в кале. Кроме того, при пониженной кислотности нарушается усвоение витаминов и минералов, переваривание белка. Что в свою очередь проявляется угревой сыпью, ломкостью волос и ногтей, снижением гемоглобина, вялостью, снижением выносливости, частым появлением грибковых и паразитарных заболеваний.

Однако судить только на основании ощущений пациента о наличии нарушения уровня кислотности в желудке судить нельзя. Для постановки правильного диагноза человеку необходимо пройти обследование.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector