Муковисцидоз

Каков прогноз при муковисцидозе?

При муковисцидозе поражается:

  • Легочная система. Вязкая слизь закупоривает просвет бронхов, препятствуя нормальному газообмену. Нарушается защитная функция слизи, заключающаяся в обезвреживании и удалении частиц пыли и патогенных микроорганизмов, проникающих в легкие из окружающей среды. Это приводит к развитию инфекционных осложнений – пневмонии (воспалению легких), бронхиту (воспалению бронхов), бронхоэктатической болезни (патологическому расширению бронхов, сопровождающемуся разрушением нормальной легочной ткани) и хронической дыхательной недостаточности. На конечном этапе заболевания снижается количество функциональных альвеол (анатомических образований, непосредственно обеспечивающих обмен газов между кровью и воздухом) и повышается кровяное давление в легочных сосудах (развивается легочная гипертензия).
  • Поджелудочная железа. В норме в ней образуются пищеварительные ферменты. После выделения в кишечник они активируются и участвуют в переработке пищи. При муковисцидозе вязкий секрет застревает в протоках железы, в результате чего активация ферментов происходит в самом органе. В результате разрушения поджелудочной железы образуются кисты (полости, заполненные омертвевшей тканью органа). Характерный для данного состояния воспалительный процесс приводит к разрастанию соединительной (рубцовой) ткани, которая замещает нормальные клетки железы. В конечном итоге отмечается недостаточность не только ферментной, но и гормональной функции органа (в норме в поджелудочной железе образуются инсулин, глюкагон и другие гормоны).
  • Печень. Застой желчи и развитие воспалительных процессов приводит к разрастанию соединительной ткани в печени. Гепатоциты (нормальные клетки печени) разрушаются, в результате чего снижается функциональная активность органа. На конечном этапе развивается цирроз печени, что часто является причиной смерти пациентов.
  • Кишечник. В норме кишечные железы выделяют большое количество слизи. При муковисцидозе происходит закупорка выводных протоков данных желез, что приводит к повреждению слизистой оболочки кишечника и нарушению всасывания пищевых продуктов. Кроме того, скопление густой слизи может нарушать проходимость каловых масс по кишечнику, в результате чего может развиться кишечная непроходимость.
  • Сердце. Сердце при муковисцидозе поражается вторично из-за патологии легких. Из-за повышения давления в легочных сосудах значительно увеличивается нагрузка на сердечную мышцу, которой необходимо сокращаться с большей силой. Компенсаторные реакции (увеличение сердечной мышцы в размерах) со временем оказываются неэффективными, в результате чего может развиться сердечная недостаточность, характеризующаяся неспособностью сердца перекачивать кровь в организме.
  • Половая система. Большинство мужчин с муковисцидозом страдают бесплодием. Это связано либо с врожденным отсутствием, либо с закупоркой слизью семенного канатика (содержащего сосуды и нервы яичка, а также семявыносящий проток). У женщин отмечается повышенная вязкость слизи, выделяемой железами шейки матки. Это затрудняет прохождение сперматозоидов (мужских половых клеток) через канал шейки матки, в связи с чем забеременеть таким женщинам сложнее.

Как лечат муковисцидоз и кистозный фиброз в Израиле

Современное лечение кистозного фиброза и муковисцидоза за рубежом может значительно облегчить симптомы и уменьшить осложнения. Управление заболеванием является сложным и комплексным, поэтому в Tel Aviv CLINIC с пациентом работает мультидисциплинарная группа врачей, прошедших специализацию по кистозному фиброзу.

Цели лечения муковисцидоза и кистозного фиброза в Израиле включают предотвращение и контроль инфекций, возникающих в легких, удаление слизи из легких, лечение и профилактика закупорки кишечника, обеспечение адекватного питания. Используются антибиотики для лечения и профилактики легочных инфекций, противовоспалительные препараты для уменьшения отечности в дыхательных путях и легких.

Больному даются лекарства, которые помогают откашлять слизь из легких и улучшить их функцию. Ингаляционные препараты, называемые бронходилататорами, помогают держать дыхательные пути открытыми, расслабляя мышцы вокруг бронхов. Различные ферменты поджелудочной железы помогают пищеварительному тракту поглощать питательные вещества.

Для пациентов с муковисцидозом, у которых есть определенные мутации гена, врачи могут рекомендовать новые лекарства под названием Калидеко Ivacaftor или Симдеко Symdeko. Эти лекарства назначают для людей с кистозным фиброзом в возрасте 6-12 лет и старше. Доза Kalydeco Ивакафтор зависит от веса и возраста. Перед назначением Kalydeco или Symdeko врачи проверяют функции печени и делают глазные исследования.

Для людей с определенной мутацией генов, возраст которых составляет 12 лет и старше, имеется еще одно лекарство Оркамби Orkambi, которое сочетает в себе Ивакафтор с препаратом под названием lumacaftor. Эта комбинация улучшает функцию легких и снижает риск обострения. От муковисцидоза с мутацией F508del может быть назначен препарат Трикафта Trikafta (Элексакафтор / Тезакафтор / Ивакафтор).

Физиотерапия грудной клетки делается от одного до четырех раз в день. Наши врачи могут рекомендовать долгосрочную программу лечения кистозного фиброза по месту жительства, которая улучшить функцию легких и общее самочувствие.

Реабилитация обычно проводится в амбулаторных условиях и может включать физические упражнения, специальную дыхательную гимнастику и коррекцию питания. Если уровень кислорода в крови снижается, врачи могут дать кислород, чтобы избежать легочной гипертензии.

Людей всегда интересует сколько стоит лечение муковисцидоза и кистозного фиброза в Израиле. Цена расчитывается для каждого пациента индивидуально и зависит от стоимости препаратов и назначенных процедур. Сделать примерную оценку бюджета поможет международный отдел нашего центра.

Диагностика муковисцидоза

Каждый новорожденный в России проходит обязательный скрининг на несколько тяжелых заболеваний, включая муковисцидоз, для чего еще в роддоме у каждого малыша берут кровь: у родившихся в срок – на 4-5 день, а у недоношенных – на 7-8.
Стандартный анализ показывает количество особого фермента – иммунореактивного трипсина, или IRT, в крови, но этих данных недостаточно для постановки диагноза.
Если врачи обнаруживают его в больших количествах, что может говорить о наличии болезни, на 21-28 день они проводят еще один, повторный тест.
Когда и он оказывается положительным, доктор назначает так называемую потовую пробу – анализ выделяющейся на коже влаги, в которой изучается содержание натрия и хлора. Для того, чтобы подтвердить муковисцидоз, нужно как минимум два его не вызывающих сомнения результата.
В случае, если врачей продолжает что-то смущать, они назначают:

  • повторные исследования;
  • ДНК-анализ, рекомендованный в том числе людям с симптомами, родственникам пациентов, женщинам после рождения первого ребенка с этим заболеванием, и супружеским парам с высоким риском;
  • рентгенографию или КТ – компьютерную томографию грудной клетки;
  • УЗИ брюшной полости и печени;
  • а при необходимости и другие исследования.

Патологическая анатомия

Рис. 1. Микропрепараты поджелудочной железы: а — в норме; б — при муковисцидозе (1 — кистозно расширенные протоки, содержащие глыбки уплотненного слизистого секрета; 2 — прослойки соединительной ткани); окраска гематоксилин-эозином.

При муковисцидозе поражается не только поджелудочная железа, но и слизистые железы органов дыхательной, пищеварительной системы, слюнные, потовые и слезные железы. При далеко зашедшем процессе отмечается значительная плотность поджелудочной железы, дольки ее мелкие, расстояния между ними увеличиваются, иногда могут быть мелкие кисты. Изменения могут варьировать от кистозно расширенных единичных выводных протоков и ацинусов до кистозного перерождения всей экскреторной железистой паренхимы. Микроскопически в кистозно расширенных выводных протоках, вставочных протоках и в ацинусах железы наблюдается скопление густого, эозинофильного, иногда слоистого, слизистого секрета; вокруг кистозно расширенных выводных протоков, внутри и вокруг долек отмечается разрастание соединительной ткани (рис. 1), в к-рой встречаются участки интенсивной клеточной инфильтрации, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток и гистиоцитов. Железистая паренхима атрофична. Панкреатические островки (инсулярный аппарат) не изменены. В кишечнике (см.) изменение характера слизистого секрета наблюдается в дуоденальных (бруннеровых) железах (gll. duodenales) и в бокаловидных клетках слизистой оболочки преимущественно тонкой кишки. Клейкий вязкий слизистый секрет вызывает уплотнение, склеивание и сгущение мекониальных и каловых масс, что наряду со сте-атореей способствует копростазу, к-рый может привести к илеусу с изъязвлением, перфорацией стенки кишки и развитием мекониального или калового перитонита (см.). При мекониальном перитоните на висцеральной и париетальной брюшине новорожденного, кроме комочков мекония, отмечаются фибринозные или фибринозно-гнойные наложения. При тяжелой форме М. плода мекониальный илеус с перфорацией кишки и перитонитом может развиться внутриутробно.

В печени (см.) наблюдается диффузная жировая инфильтрация. Повышение вязкости желчи может привести к холестазу с постепенным развитием холестатического гепатита, а также формированием вторичного билиарного цирроза. В происхождении цирроза играют роль также общие обменные нарушения (дефицит аминокислот, липидов, жирорастворимых витаминов); билиарный цирроз может развиться внутриутробно.

Рис. 2. Макропрепарат легких (фронтальный разрез) при муковисцидозе: стрелками указаны множественные абсцессы, окруженные разрастаниями соединительной ткани.

Застой вязкой мокроты в бронхах приводит к обтурационным ателектазам, компенсаторной эмфиземе и вторичному инфицированию. Развивается хрон, бронхит (см.), гнойные бронхоэктазы, хрон, пневмония с абсцедированием (рис. 2).

Патологическая анатомия

Патологические изменения в лёгких характеризуются признаками хронического бронхита с развитием бронхоэктазов и диффузного пневмосклероза. В просвете бронхов находится вязкое содержимое слизисто-гнойного характера. Нередкой находкой являются ателектазы и участки эмфиземы. У многих больных течение патологического процесса в лёгких осложняется наслоением бактериальной инфекции (патогенный золотистый стафилококк, гемофильная и синегнойная палочка) и формированием деструкции.

В поджелудочной железе выявляется диффузный фиброз, утолщение междольковых соединительнотканных прослоек, кистозные изменения мелких и средних протоков. В печени отмечается очаговая или диффузная жировая и белковая дистрофия клеток печени, желчные стазы в междольковых желчных протоках, лимфогистиоцитарные инфильтраты в междольковых прослойках, фиброзная трансформация и развитие цирроза.

При мекониевой непроходимости выражена атрофия слизистого слоя, просвет слизистых желез кишечника расширен, заполнен эозинофильными массами секрета, местами имеет место отёк подслизистого слоя, расширение лимфатических щелей. Нередко муковисцидоз сочетается с различными пороками развития желудочно-кишечного тракта.

Различают следующие клинические формы муковисцидоза:

  • преимущественно лёгочная форма (респираторная, бронхолёгочная);
  • преимущественно кишечная форма;
  • смешанная форма с одновременным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания;
  • мекониевая непроходимость кишечника;
  • атипичные и стёртые формы (отечно-анемическая, цирротическая и др.).

Причины

Причины возникновения муковисцидоза (кистозного фиброза) — передающиеся по наследству генетические изменения, следствием которых является нарушение выработки белка — трансмембранного регулятора муковисцидоза. Данный белок управляет обменом соли и воды. При муковисцидозе организм вырабатывает слишком густую слизь или пот становится слишком соленым.

Густая слизь препятствует нормальному дыханию, а с соленым потом теряются важные элементы.

Ученые различают более тысячи типов мутаций, вызывающих муковисцидоз. Каждый тип мутаций требует своего подхода при лечении заболевания.

Диагностика муковисцидоза

  • Общий анализ крови. Отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, может быть снижение уровня лейкоцитов. В случае развития гнойно-обструктивного бронхита или пневмонии — уровень лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов увеличиваются.
  • Общий анализ мочи. Отмечается появление белка в моче.
  • Копрологическое исследование. Отмечается появление нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон.
  • Биохимическое исследование крови. Отмечается снижение содержания общего белка и альбумина, повышение α2- и γ-глобулинов, АсАТ, АлАТ, билирубина; снижение уровня амилазы, липазы, трипсина, железа, кальция.
  • Бактериоскопия мокроты. Отмечается появление нейтрофильных лейкоцитов и микробов.
  • Рентгенография легких. Отмечается усиление рисунка легких за счет изменений в интерстиции, тяжистость корней вследствие перибронхиальных изменений; дольковые, субсегментарные, сегментарные ателектазы. Диафрагма стоит низко, ее купола ограничены в подвижности.
  • Бронхография. Отмечается частичное заполнение бронхов контрастом, неровность контуров, уменьшение количества боковых ветвей бронхиального дерева, локализация бронхоэктазов по преимуществу в нижних отделах легких.
  • Бронхоскопия. Эндоскопическая картина гнойного эндобронхита с большим количеством густой вязкой мокроты.
  • Спирография. Иногда отмечается дыхательная недостаточность по обструктивному типу, иногда — по рестриктивному, но чаще характер нарушений смешанный — обструктивно-рестриктивный.
  • Потовый тест. При проведении теста у лиц, которые не страдают муковисцидозом, уровень натрия в поте снижается к нижней границе нормальных показателей, а у больных остается без изменений. Этот тест рекомендуют всем детям, у которых наблюдается постоянный кашель.

Причины возникновения муковисцидоза

Ген МВ, локализованный в длинном плече 7-й хромосомы, был открыт в 1989 году. Нативный белок гена МВ-трансмембранный регуляторный белок (ТРБМ) – до настоящего времени не выделен, но изучены его структура и функции. Согласно современным представлениям, ТРБМ действует как «хлорный насос» эпителиальных клеток экзокринных желез, а также как регулятор абсорбции ионов натрия и секреции ионов хлора. При МВ нарушение функции ТРБМ или его отсутствие ведет к повышенной абсорбции ионов натрия и сниженной секреции ионов хлора. Следствием этого является дегидратация (обезвоживание) секрета всех экзокринных желез организма. Секрет становится густым, липким, что затрудняет его эвакуацию. Густой секрет (слизь) постепенно накапливается и расширяет выводящие протоки экзокринных желез с формированием полостей (кист). Слизистый эпителий становится сухим, атрофируются структурные компоненты ткани, наступает фиброз (нормальная эпителиальная ткань замещается соединительной). Это приводит к вторичным изменениям в легких, поджелудочной железе, кишечнике, урогенитальном тракте. В настоящее время известно более 700 мутаций гена МВ. Наиболее частой мутацией гена МВ у детей является delF508.

Носовые полипы: лечение

Для лечения полипов носа на первом этапе назначается медикаментозная терапия, например, в форме назальных спреев. Если назначенное лечение не улучшает состояние пациента, рассматриваются хирургические методы, при которых удаляются полипы.

Препараты для лечения полипов носа.

Для лечения полипов носа используются гормональные препараты на основе глюкокортикостероидов.

Обычно сначала назначаются гормональные препараты в форме назального спрея. Преимущество: он работает только локально, возможные побочные эффекты ограничены местом использования.

В отличие от сосудосуживающих противоотечных спреев для носа (ксилометазолин, оксиметазолин), эффект от гормонального спрея проявляется только через несколько дней.

Важно правильное использование препарата, спрей не следует распылять в полости носа по направлению к перегородке носа!

В случае неэффективности лечения гормональными спреями могут быть назначены таблетированые препараты, эта терапия иногда вызывает побочные эффекты. Поэтому следует внимательно следить за своим состоянием.

Если аллергия является провоцирующим фактором полипов носа, то сначала нужно уделить внимание ее лечению. Рекомендуются, лекарства от аллергической реакции, так называемые антигистаминные препараты

Пациент должен по возможности избегать контакта с аллергеном. Специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) является так же приемлемой в данной ситуации.

Хирургия носовых полипов.

Удаление единичных полипов (полипэктомия) может быть осуществлена амбулаторно под местной анестезией. Однако полипы в носу обычно являются лишь «верхушкой айсберга», потому что полипы исходят из околоносовых пазух.

Расширенные вмешательства обычно проводятся под общим наркозом в стационарных условиях.

Во время операции врач удаляет полипы «минимально инвазивно», то есть без крупных разрезов. Почти всегда операция может быть сделана прямо через нос – эндоскопическая интраназальная хирургия (FESS) с использованием шейвера является наиболее оптимальным методом лечения полипов носа.

Часто одновременно выполняется, коррекция внутриносовых структур. Иногда целесообразно выпрямить перегородку носа (септопластика) или уменьшить увеличенные носовые раковины (вазотомия), расширить соустья придаточных пазух (синусотомия) для нормализации вентиляции.

Все меры должны быть направлены на нормализацию аэродинамики и обеспечение нормальной проходимости отделяемого из пазух через соустья в полость носа. С одной стороны, это должно устранить такие симптомы, как затрудненное носовое дыхание и боли в пазухах, а с другой – предотвратить появление новых полипов.

Стадии фиброза печени

При такой патологии, как фиброз печени, стадии не часто можно определить по одних только симптомах, ведь в большинстве случаев фиброз длительное время протекает бессимптомно.

Выделяют 4 стадии фиброза печени:

  • F1 — при первой стадии фиброза изменения наблюдают только в портальных и перипортальных областях без образования септ
  • При F2 (второй стадии фиброза печени) определяют портальный и перипортальный фиброз с образованием септ. Как при первой, так и при второй стадиях фиброза печени симптомы практически отсутствуют и определить заболевание можно только гистологически
  • При F3 обнаруживают портальный и перипортальный фиброз с множеством септ. Третья стадия обычно наступает через 6-8 лет после поражения органа. Тогда же появляются первые симптомы — повышенная утомляемость, сонливость, общая слабость, сниженная работоспособность, анемия, кровотечения и др.
  • F4 соответствует циррозу печени

Современные методы лечения фиброза печени 1 степени

При таком диагнозе, как фиброз печени 1 степени, лечение имеет вполне благоприятный прогноз. Однако, на этой стадии заболевание протекает без каких либо симптомов, поэтому патология обычно выявляется случайно во время обследований из-за других жалоб. Лечение фиброза печени 1 степени может обеспечить обратные изменения печеночной ткани, то есть возобновит паренхиму.

Итак, лечение фиброза печени 1 степени заключается в следующем:

  • Терапия, направленная на причину заболевания, то есть этиотропная терапия — противовирусные препараты, исключение алкогольных напитков, отмена медикаментов, которые могли вызвать фиброз
  • Патогенетическая терапия, направленная на замедление патологического процесса — предусматривает иммуносупрессивных препаратов, препаратов, направленных на улучшение состояния желчного пузыря
  • Симптоматическая терапия (диета, мочегонные средства, антибиотики и др.)

При фиброзе 1 стадии также могут назначаться гепатопротекторы, иммуномодуляторы, стероиды, антиоксиданты и др.

Лечение фиброза печени 2 степени

Если диагностирован фиброз печени 2 степени лечение практически не отличается. Симптомы на этой стадии также в большинстве случаев отсутствуют, поэтому лечение фиброза печени 2 степени должно быть направлено в основном на причину заболевания. Если фиброз был вызван вирусами гепатитов, цитомегаловирусом, целесообразными будут противовирусные препараты, интерфероны. Лечение фиброза печени 2 степени, обусловленного аутоиммунными процессами, заключается в назначении гормонов и иммуносупрессоров.

Как и при 1 стадии, применяются средства, предотвращающие дальнейшему развитию фиброза (желчегонные препараты, спазмолитики, мочегонные, гепатопротекторы), а также симптоматические препараты.

Лечение фиброза печени 3 степени

Лечение фиброза печени 3 степени проводится по той же схеме, что и в предыдущих двух случаях. Основной акцент делается на этиотропном лечении, то есть на устранении причины, спровоцировавшей фиброз печени 3 степени.

Лечение включает противовирусные препараты, интерфероны, глюкокортикостероиды, цитостатики. Однако на 3 стадии фиброза достичь обратных изменений достаточно трудно. Не маловажным является также патогенетическое и симптоматическое лечение фиброза печени 3 степени.

Эффективное лечение фиброза печени 4 степени

Наиболее сложным является фиброз печени 4 степени. Лечение данной патологии в первую очередь предусматривает соблюдения правильного, диетического питания, а также полного исключения алкогольных напитков и гепатотоксичных препаратов.

Помимо этого, лечение фиброза печени 4 степени также должно включать как этиотропные, так и патогенетические и симптоматические препараты.
Специфического лечения цирроза нет. Наиболее часто применяются диета и гепатопротекторы, противовирусные средства.

Если медикаментозное лечение фиброза печени 4 степени не эффективно. Прибегают к хирургическому вмешательству — трансплантации печени.

Диагностика муковисцидоза

Лабораторная диагностика

  • Общий анализ крови показывает уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина. Данное состояние называют анемией. Норма эритроцитов – 3.5-5.5 млн. норма гемоглобина 120-150 г/л.
  • Анализ кала – копрограмма. Поражение желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы сопровождается повышенным содержанием жира в каловых массах (стеаторея), непереваренных пищевых волокон.
  • Анализ мокроты. Мокрота чаще всего инфицирована какими-либо патогенными микроорганизмами. Помимо них в мокроте обнаруживают огромное количество иммунных клеток (нейтрофилы, макрофаги, лейкоциты). При исследовании мокроты устанавливают чувствительность бактерий, содержащихся в ней, на антибиотики.

Прогнозы по выздоровлению

Ученые и фармацевты ведут постоянную работу над созданием новых лекарств, способных нормализовать концентрацию хлоридов в организме, улучшить функцию легких. Основная цель состоит в восстановлении функции CFTR с помощью коррекционных препаратов. На данный момент наследственная болезнь не излечивается полностью, но при достаточном медицинском сопровождении ее можно контролировать. Чем позже появились признаки болезни, тем лучше прогноз для пациента. Дать точный прогноз по длительности жизни с таким диагнозом сложно. Многое зависит от тяжести генотипа и вида его мутации, скорости появления осложнений. Лечение муковисцидоза у детей остается актуальным вопросом. В России с этим диагнозом около 3500 людей. В среднем срок жизни при неосложненных стадиях составляет 30 лет.

Кариотипирование одного или обоих супругов

Кариотипирование — это исследование количественного набора хромосом, а также их структурных перестроек (хромосомных аберраций). Перестройки могут быть внутри- и межхромосомными, могут сопровождаться нарушением порядка фрагментов хромосом (делеции, дупликации, инверсии, транслокации). Хромосомные перестройки подразделяют на:

  • Сбалансированные. Иинверсии, реципрокные транслокации не приводят к потере или добавлению генетического материала, поэтому их носители, как правило, фенотипически нормальны.
  • Несбалансированные. Делеции и дупликации меняют дозовое соотношение генов, и, как правило, их носительство сопряжено с существенными отклонениями от нормы.

У здорового человека должно быть 22 пары аутосом и 1 пара половых хромосом (ХХ или ХУ). Для пар, страдающих от бесплодия, кариотипирование назначается скорее из-за перестраховки, его назначение более оправдано при привычном невынашивании, особенно если оно было связано с доказанной анеуплоидией эмбриона/ов.

У пациентов с бесплодием хромосомные перестройки встречаются редко. С привычным невынашиванием сбалансированные перестройки встречаются чаще, но занимают всего лишь 4–5% в структуре причин привычного невынашивания. При этом у таких пациентов всегда есть шанс на рождение здорового ребенка без проведения дорогостоящего обследования и лечения. Без соответствующих исследований и лечения риски повторного невынашивания и рождения ребенка с тяжелыми проявлениями несбалансированной транслокации существуют, но они достаточно низкие.

Так как анализ проводится на коммерческой основе, пара должна понимать, что выявление нарушений кариотипа повлечет за собой рекомендацию делать предимплантационную генетическую диагностику эмбрионов (ПГД) на конкретную хромосомную поломку, а также ПГТ-А для исключения численных хромосомных нарушений у эмбрионов.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector