Пренатальная (дородовая) диагностика врожденной патологии плода

Зачем беременным делать УЗИ?

Несомненно, наиболее важным моментом в жизни каждой женщины является рождение ребенка. И, конечно, хочется, чтобы событие это прошло как по маслу. УЗИ при беременности позволяет на ранних сроках определить состояние плаценты и плода, а также предотвратить или ликвидировать отхождения от нормы при выявлении таковых.

Данные УЗИ во время беременности дают дополнительную информацию, очень важную для диагностики пороков развития плода – конечностей, позвоночника, лица. Последнее слово УЗИ — технологий – это универсальный ультразвуковой сканер.

С помощью ультразвукового исследования будущая мама может увидеть изображение своего ребенка. Это идеальный способ идентифицировать аномалии внутриутробного развития плода.

Ход УЗИ плода во время беременности

Изначально лечащий доктор выдает направление на ультразвуковое исследование. Перед походом к врачу приобретите одноразовую пленку и салфетки. Во время проведения УЗИ живот полностью освобождается от одежды (влагалищный датчик предусматривает снятие юбки, штанов и белья). Гинеколог-акушер осматривает живот при помощи абдоминального датчика, после просит вас сходить в туалет и снова продолжит осмотр. Полный мочевой пузырь позволяет рассмотреть плод благодаря увеличенной матке. Следующая УЗИ диагностика беременности не нуждается в полном мочевом пузыре, поскольку матка и плод уже достаточно увеличились в размере.

Скрининг последнего триместра — третий триместр требует особого внимания

УЗ-диагностика проводится на сроке 30 – 34 недель и главной ее функцией является оценка локализации плаценты, ее функции, изучение состояния плода, его внутренних органов, а также степень готовности к родам материнских органов. Последний скрининг покажет, какой путь родоразрешения наиболее безопасен для ребенка и женщины, как скоро произойдут роды и нужна ли дополнительная предродовая подготовка.

Оценке подлежат следующие показатели:

• предлежание плода: поперечное или тазовое требует кесарева сечения;
• срок беременности, которому соответствуют размеры плода;
• толщина плаценты, ее строение, локализация, степень зрелости – отклонение от нормы одного из показателей может стать причиной кислородного голодания развивающегося плода;
• состояние пуповины: УЗИ позволяет определить обвитие и выбрать подходящую тактику родоразрешения в конкретном случае;
• длина шейки матки, степень ее открытия: при наличии открытия или малой длины шейки матки женщине показана корректирующая терапия;
• чистота и количество околоплодных вод;
• при многоплодной беременности оценивают разницу размеров плодов.

На третьем УЗИ также проводится развернутая фетометрия плода: определяют длину конечностей, объем живота, грудной клетки, головы, определяют ЧСС и другие показатели. Согласно полученным данным определяют срок беременности, который обычно на 1 – 2 недели отличается от акушерского срока. Это связано со скачкообразным внутриутробным развитием плода и не может быть основанием для подозрения ЗВУР.

На третьем УЗИ определяют вес ребенка, исходя из которого можно определить его приблизительную массу при рождении. С большой достоверностью определяется пол плода, если он во время исследования не скрестил ножки.

Оценке подлежит правильность строения внутренних органов плода: мозга, легких, сердца, органов брюшной полости и т. д., а также оценивается его двигательная активность. На третьем УЗИ можно выявить:

• аномалии развития, которые совместимы с жизнью, но могут потребовать оказания срочной коррекции – медикаментозной или хирургической – сразу же после появления на свет;
• кислородное голодание плода, что хорошо определяется его двигательной активностью и расслабленностью мышц; за время проведения УЗИ ребенок должен пошевелиться минимум 2 раза;
• предлежание плода: если оно тазовое, делают наружный поворот через брюшную стенку.

Показатели УЗИ, указывающие на наличие беременности

На факт беременности при проведении УЗИ указывает ряд показателей:

Наличие плодного яйца (или гестационного мешка). Это эхогенное (ярко-белое) кольцо на экране. Его можно увидеть ещё до обнаружения эмбриона (т. е. до 5 недель), а размеры (диаметр) позволяют судить о сроке беременности (в 4 недели и 3 дня примерно 2–3 мм, в 5–6 недель уже 5 мм).

Наличие желточного мешка. Это круглая структура, возникающая на 5-й неделе, имеет яркую светлую окантовку (напоминает желток). Она является стопроцентным подтверждением маточной беременности. При внематочной может быть специфическое образование, лишь отдалённо напоминающее желточный мешок.
Наличие фетального полюса (или эмбрионального). Это непосредственно сам эмбрион на ранней стадии своего развития. Его длина на 5-й неделе будет всего лишь 1–2 мм. Если УЗИ его зафиксировало, значит, возможно обнаружить сердцебиение будущего малыша в виде движения стенок желточного мешка (пульсирует точка внутри него)

Сначала это будет 60–90 ударов в минуту, позднее ритм увеличится, но важно само наличие сердцебиения.

Точность ультразвуковой диагностики при определении срока беременности

Если у женщины регулярный цикл месячных, то есть двадцать восемь дней календаря, то данные предполагаемого срока плода, полученные при исследовании ультразвуком, совпадают с первым днем последней менструации. Если эти показатели все-таки не совпадают, то следует опираться на ультразвуковую диагностику. Это связано с тем, что оплодотворение чаще происходит через четырнадцать дней с первого дня последних месячных.

Случается, что установление срока интересного положения по размерам матки не совпадает с данными, полученными при исследовании ультразвуком. Это зависит от индивидуальных особенностей беременной, но эту информацию все же учитывают. Также развитие самого плода может не соответствовать привычным временным характеристикам. В этом случае расставить все по своим местам может ультразвуковая диагностика. Эти несоответствия могут составлять четырнадцать дней на тридцатой неделе и 21 день на 36-40-й неделях.

Природа хитрее всех возможных расчетов, поэтому даже ультразвук не может показать на сто процентов точной даты родов. Даже если будущая мама знает, когда произошло оплодотворение, то ультразвуковое исследование дает данные, которые опережают эту дату на четырнадцать дней. Получается, что УЗИ не может назвать точной даты родов, но срок высчитывает точнее всех остальных методов.

Высчитывают день родов из расчета 38 недель. Но нормальная беременность длится 38-40 недель, то есть опять получается плюс-минус две недели: есть женщины, которые рожают в 39 или в 40 недель. Сорок недель длится вынашивание плода по УЗИ, 38 – по подсчетам гинекологов. Нормальные роды происходят на 40-й недели по ультразвуковому сканированию или по первому дню последних месячных — через десять дней после даты. Даже если дата родов высчитана правильно, роды могут произойти раньше из-за приема лекарственных препаратов, болезней будущей мамы, травм и стрессов.

Беременная женщина за весь счастливый период должна обследоваться при помощи ультразвука четыре раза. Если есть подозрение на самопроизвольный аборт, то процедуру проводят чаще. Но не вредно ли ультразвуковое исследование для женщины и ее еще нерожденного малыша?

Вред от УЗИ не доказан, но и данных о его полной безвредности также нет. Ни одна новорожденная кроха не пострадала от ультразвуковых волн, которым подвергалась в утробе мамы. Но никто не знает, что будет с этими детьми и их потомками через тридцать, пятьдесят и более лет. Поэтому без серьезных на то причин увеличивать число посещений кабинета ультразвуковой диагностики не рекомендуется. Незамедлительно явиться на диагностическую процедуру, которая проводится при помощи ультразвуковых волн, необходимо, если самочувствие будущей мамы резко ухудшилось, появились кровянистые выделения из вагины, длительное время нет шевеления.

Разновидности методов при определении

Для проведения УЗИ используется особый датчик, который производит ультразвуковые волны.

Волны не слышны человеку, но имеют способность проникать в организм, в результате чего специалист видит внутренние органы матери и ребенка и оценивает их состояние.

При беременности используются два метода проведения УЗИ:

Трансвагинальный способ

Этот способ осуществляется путем введения датчика специальной удлиненной формы во влагалище. На него врач надевает тонкий презерватив и сверху накладывает небольшой слой геля или смазки. Метод позволяет максимально точно зафиксировать изменения эмбриона, так как датчик располагается очень близко к матке. Это совершенно не травмоопасно и безболезненно для матери и плода.

Трансвагинальный метод УЗИ позволяет определить жизнеспособность зародыша уже с пятой недели развития, при этом эмбрион визуализируется на экране аппарата, и становится слышным биение его сердца.

Трансвагинальный метод чаще всего используется до 12 недель. В этот период матка находится в пределах малого таза. На самых ранних сроках он позволяет точно подтвердить факт наступившей беременности.

Во втором и третьем триместре трансвагинальное УЗИ проводится довольно редко, в основном в случаях, когда необходимо исследовать глубоко расположенные структуры плода – голову или мозг, которые невозможно четко рассмотреть при сканировании через брюшную полость. Также трансвагинальный способ помогает оценить состояние шейки матки и вовремя остановить преждевременное раскрытие зева.

После процедуры иногда женщину могут беспокоить небольшие водянистые или слизистые выделения, которые возникают в результате аллергической реакции на материал презерватива, смазку или гель. Это явление не несет в себе угрозы и не увеличивает риск выкидыша, оно проходит в течение одного-двух дней после УЗИ. Но в случае обильных выделений, особенно с примесью или прожилками крови, нужно незамедлительно обратиться к гинекологу или звонить в скорую помощь.

Абдоминальный способ

После 12 недель для определения внутриутробного развития плода более информативным становится абдоминальный способ проведения УЗИ, так как матка значительно увеличилась в размерах и эмбрион хорошо просматривается при исследовании через стенки живота.

При проведении УЗИ абдоминальным способом используется датчик, который смазывается гелем и перемещается по коже живота беременной. Во время УЗИ на экране визуализируется плод, который врач внимательно осматривает.

Абдоминальное УЗИ позволяет:

• установить точный срок беременности;
• определить положение плода, его вес и размеры;
• прослушать сердцебиение;
• оценить степень зрелости плаценты и состояние околоплодных вод.

УЗИ является безопасным, но после него у беременной может повыситься тонус матки и ощущаться небольшой дискомфорт в животе. Во время исследования иногда наблюдается увеличение активности плода.

В этих случаях женщине рекомендуется отдохнуть, отвлечься и не перенапрягаться физически и эмоционально.

Расшифровка ультразвукового исследования при беременности

Каждая женщина должна пройти диагностику беременности (УЗИ) три раза. Если у доктора возникли опасения относительно развивающихся патологий, осмотр может проводиться дополнительно. После каждой манипуляции будущей маме выдают заключение. Расшифровкой результатов ультразвукового исследования должен заниматься только профессиональный акушер-гинеколог. До тринадцатой недели беременности УЗИ указывает на проявление хромосомных заболеваний, некоторых пороков развития ребенка. На наличие проблем указывает толщина воротниковой зоны и частота сердечных сокращений. Если частота ниже нормы, то необходимо особо внимательно обследовать работу сердечка при повторном УЗИ.

С 21 по 24 неделю беременности УЗИ может выявить отклонения в функционировании внутренних органов плода и прочие отклонения, которые не были выявлены при первичном осмотре. На этом сроке обычно подтверждается или опровергается порок сердца, который можно определить при тщательном осмотре клапанов сердца. Когда частота сердечных сокращений остается ниже нормы, у доктора возникают сомнения относительно кислородного голодания плода.

Третье УЗИ направлено на изучение развития и уровня зрелости ребенка. Более внимательно в это время исследуют легкие малыша и определяют степень их зрелости. УЗИ при беременности, цены на которые очень доступны, делают данный метод основным средством диагностики.

Спасительный ультразвук

Больше 92% беременных, по данным Минздравсоцразвития РФ, сегодня проходят УЗИ-диагностику. И уже к концу этого года охватить ультразвуковым исследованием планируется не меньше 98—99% будущих мам. Что уж скрывать, патологий беременности становится все больше. Плохая экология, стрессы, нехватка витаминов и минералов делают свое «черное дело». И если бы не технический прогресс, картина была бы совсем удручающая.

Увидели, к примеру, специалисты, что у женщины не все в порядке с яичниками — назначат ей гормональные препараты. Есть подозрение, что малышу не хватает кислорода? Пропейте, будущая мамочка, специальные лекарства. Преждевременно постарела плацента? Получите медикаменты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение. Одним словом, без УЗИ теперь никуда! Во всем мире оно признано самым безопасным и информативным способом диагностики.

За несколько десятков лет существования методики неоднократно возникали попытки проведения глобального исследования возможных негативных последствий УЗИ, но до сих пор нигде в мире не появилось никаких научных публикаций по этому поводу. Специалисты шутят, что, если не снимать датчик с живота женщины в течение всей беременности, тогда еще можно говорить о вреде. А так ничего опасного для малыша в эхографии нет. Сами посудите, ведь ультразвуковые волны с точки зрения физики являются теми же звуками, что и, скажем, звуки музыкальных инструментов.

Во время исследования на животе беременной врач устанавливает небольшой датчик — трансдюсер, чем-то напоминающий компьютерную мышку. Он производит ультразвуковые колебания, которые, проникая в глубь тела, сталкиваются с внутренними органами ребенка. Ультразвук отражается от них с разной скоростью, потому что все они имеют разную плотность. Затем ультразвуковые волны возвращаются обратно на датчик, который их улавливает и отправляет в компьютер. А на нем появляется изображение. Вот и все!

Исследования показали, что какую-либо реакцию плода на эту процедуру ощущают приблизительно 50% женщин. У другой половины малыш во время исследования сладко спит. По всей видимости, это означает, что сеанс УЗИ просто совпадает с периодами активности или, напротив, сна ребенка.

Обычно больше всего опасений вызывает трансвагинальный способ УЗИ, при котором датчик вводится во влагалище. На самых ранних сроках беременности он действительно может вызвать легкий тонус матки. Но в этот период по-другому исследование сделать очень сложно. Абдоминальное (обычное) УЗИ может просто ничего не показать. Есть у трансвагинального УЗИ еще один плюс — не нужно идти на исследование с полным мочевым пузырем.

Когда делают первое УЗИ при беременности

Для получения нужных параметров плода акушеры-гинекологи рекомендуют посещение УЗИ-диагноста на 10-14 неделе от зачатия. Однако в некоторых случаях женщина сомневается в собственном «положении». Например, на фоне менструации тест показывает беременность. В такой ситуации УЗИ проводится раньше во избежание внематочной беременности. Также внеплановую процедуру назначают такой группе риска:

• после искусственного оплодотворения для подтверждения факта закрепления в матке плодного яйца или нескольких плодов. При ЭКО срок первого УЗИ при беременности назначается по рекомендации лечащего врача;
• пациенткам старше 35 лет, поскольку в этом возрасте происходит «перенастройка» гормональной системы и необходимо мониторить ее состояние для предотвращения осложнений развития плода и его возможного отторжения;
• женщинам, у которых ранее были самопроизвольные выкидыши, патологические роды, дети с генетическими отклонениями;
• будущие родители состоят в близкородственной связи или в роду одного из них есть врожденные заболевания с отклонениями в генетике.

Для чего делают УЗИ при беременности

Ультразвуковое исследование проводится не по желанию родителей. Данный метод диагностики давно уже стал неотъемлемой частью контроля над протеканием беременности. Первичное УЗИ принято проводить в первом триместре, чтобы установить срок беременности. На ранних этапах развития плода УЗИ помогает определить наличие внематочной беременности, а на поздних — развитие патологии. Ультразвуковое исследование становится вспомогательным средством при выявлении пороков плода, которые иногда можно вылечить и затем родить здорового малыша. В 100% случаев УЗИ-аппарат указывал на обвитие плода пуповиной. Контролируя пуповину, доктор получает возможность предотвращения угрозы жизни и здоровья ребенка, которые могут возникнуть во время родового процесса.

Специалисты выделяют следующую группу женщин, которым необходимо проходить УЗИ для беременных:

• хроническая форма инфекционных заболеваний;
• неудачные предыдущие беременности;
• наличие в роду серьезных генетических заболеваний.

Подготовка к процедуре напрямую зависит от типа ультразвукового исследования. Если УЗИ проводится на ранних сроках беременности, то никакие меры перед осмотром не предпринимаются, поскольку все мероприятия проводятся с использованием влагалищного датчика. Перед самой процедурой вас могут попросить сходить в туалет, дабы опустошить мочевой пузырь. С 10 по 14 неделю беременности обычно проводится трансбдоминальное УЗИ. За несколько часов до проведения осмотра следует выпить два стакана очищенной воды без газов. Собираясь на процедуру, захватите с собой одноразовую пеленку.

Возможные ошибки результатов УЗИ

Несмотря на то, что УЗИ считается одним из самых точных способов определения беременности на сроке от пяти акушерских недель, бывают случаи, когда аппарат не видит эмбриона либо диагностирует зачатие, которого нет. Причинами погрешностей результатов исследования могут стать:

• Лишний вес женщины при проведении трансабдомиального УЗИ. Большая жировая прослойка мешает датчику получить полный доступ к обследуемому объекту.
• Вышедшая из строя или устаревшая аппаратура.
• Недостаточно квалифицированный специалист, проводящий диагностику.
• Наличие в матке новообразований (полипов, кист), которые врач может принять за плодное яйцо.

Распространена ситуация, когда по дате последних месячных ставится пять акушерских недель, а на УЗИ эмбриона не видно. Это случается у женщин с длинным менструальным циклом. Фактический срок на момент обследования оказывается слишком маленьким, и датчик не способен увидеть эмбрион.

Считается, что погрешности в определении беременности в самом ее начале при помощи УЗИ имеют место в одном из десяти случаев. Поэтому доверять результатам аппаратуры на 100 процентов нельзя. Нужно продолжать наблюдать за своим состоянием и пробовать другие методы. Если есть сомнения в качестве аппаратуры, которая использовалась, или в компетентности специалиста, можно пройти повторное обследование.

На каком сроке можно определить беременность на УЗИ

Для чего нужно обследование, на каком сроке УЗИ показывает беременность? Вопросы, возникающие у каждой будущей мамы, вполне обоснованы. Чтобы подтвердить уверенность, что зачатие наступило, после проведения экспресс-теста с положительным результатом в некоторых спорных случаях врач назначает прохождение УЗИ. Дополнительно сдается анализ крови с определением гормона ХГЧ, который закономерно будет увеличиваться от нормы уже по истечению нескольких дней после момента оплодотворения яйцеклетки.

Сделать исследование можно уже после 5-6 дней задержки месячных, когда видно плодное яйцо на УЗИ, но при таком маленьком сроке эмбрион будет виден только при диагностике путем введения датчика во влагалище. Через живот (трансабдоминальным способом) невозможно будет рассмотреть небольшие изменения в матке. Для большей достоверности его лучше сделать с 7-8 недели, когда УЗИ покажет беременность любым проведенным способом.

Трансвагинальное УЗИ беременности на ранних сроках

УЗИ, сделанное с помощью трансвагинального датчика, считается самым достоверным. Прибор, защищенный презервативом и вводимый во влагалище, расположен очень близко от органов малого таза женщины, которые подлежат исследованию. При начальных сроках от 3 до 6 недель диагностику проводят только если есть подозрение, что эмбрион закрепился в неположенном месте, и могла наступить внематочная беременность.

Более точные данные, полученные с помощью датчика, помогают врачу не ошибаться в сроках наступления зачатия с погрешностью в пару дней. Иногда нужно учитывать особенности строения органов женщины, чтобы поставить правильный диагноз. Исследование должно проводиться на пустой мочевой пузырь, чтобы избежать искажения данных. Посетить туалет рекомендуется непосредственно перед входом в кабинет и началом процедуры.

На каком сроке УЗИ показывает беременность трансабдоминально

Данные, которые позволяет увидеть результаты трансабдоминального обследования, могут быть получены позже, при наступлении 5-6 недели. В наступившем периоде уже возможно распознать сердцебиение ребенка. Датчик, смазанный специальным гелем, располагают и двигают по поверхности живота. Монитор в это время показывает результат состояния органов. Расстояние до матки больше, чем при трансвагинальном исследовании, поэтому распознать беременность по срокам можно с разницей около 10-15 дней.

У женщины, имеющей лишний вес, сложнее определить причину задержки, а при зачатии установить точный срок. Чем больше прослойка клетчатки и жира, тем позднее будет проведено точное диагностирование. Проводят исследование на наполненный мочевой пузырь. Для этого предварительно, не менее чем за пару часов, необходимо выпить от одного до двух литров негазированной воды.

Какие болезни выявляются с помощью УЗИ бедра?

Ультразвуковое обследование бедренной части ноги назначается при подозрении на следующие патологии:

• Липома (жировик). Образующееся в жировой ткани доброкачественное образование. На УЗИ липома выглядит как лишенная сосудов, достаточно четко обособленная, но неоднородная область, часто с фиброзными элементами.
• Атерома. Представляет собой кисту, образующуюся в сальной железе. Она отличается от липомы однородностью структуры и локализацией в поверхностных слоях кожи.
• Злокачественные образования. Образуются в различных тканях бедра, отличаются от других новообразований наличием развитой кровеносной системы и характерным изменением окружающих лимфатических узлов. В зависимости от вида опухоли и степени ее прорастания в соседние ткани и органы она может иметь обособленные или нечеткие границы.
• Воспаления. С помощью УЗИ обнаруживаются очаги воспалительных процессов в мышечной, соединительной, хрящевой и других тканях. Часто это сопровождается появлением рубцов, костными новообразованиями, которые снижают подвижность конечности вплоть до ее полной остановки. В частности, воспаления развиваются при травматических повреждениях мягких тканей и костей, аутоиммунных и инфекционных заболеваниях.
• Дистрофические изменения. УЗИ отображает истончение хрящей и кальцификацию суставов — верные признаки таких патологий, как артрит, артроз, остеохондроз, подагра. Ультразвук отображает размеры, степень, форму дистрофических изменений в тканях.
• Травмы. Ультразвук эффективен в выявлении таких признаков травматических поражений конечности, как вывихи, переломы, разрывы мышц и связок. На эхограмме хорошо заметны нарушения целостности тканей, образующиеся при этом области, заполненные жидкостью (кровью, лимфой, гнойным экссудатом и т. д.).

Помимо этих патологий, сделать УЗИ бедра рекомендуется при таких заболеваниях, как остеомиелит, синовиомы, фибродисплазия, бедренная грыжа и т. д. В некоторых случаях этот метод выступает как основной, в других дополняет другие способы диагностики (рентгенографию, МРТ, КТ и т. д.).

Виды УЗИ в гинекологии

УЗИ в гинекологии может выполняться тремя способами. Различают следующие виды:

• трансректальное УЗИ (проводится через прямую кишку у девочек, не живущих половой жизнью);
• трансвагинальное УЗИ (осуществляется с помощью введения датчика во влагалище для точного обследования заболеваний органов малого таза);
• трансабдоминальное (или просто абдоминальное) УЗИ, или просто абдоминальное УЗИ (проводится через стенку живота при обнаружении признаков воспаления органов малого таза или у девушек, не живущих половой жизнью).

1

УЗИ в гинекологии

2

Ультразвуковой сканер Voluson 10

3

УЗИ в гинекологии

При каких показаниях делают УЗИ органов малого таза у женщин?

• выявление причин бесплодия;
• нарушения менструального цикла;
• оценка патологии матки и яичников;
• боли внизу живота;
• воспалительные заболевания органов малого таза: эндометрит, параметрит, вульвовагинит, сальпингоофарит;
• выделения из влагалища;
• исследование природы опухолей малого таза (рак мочевого пузыря, миома, рак матки);
• воспалительные заболевания мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь);
• изучение состояния яичников и матки во время ЭКО;
• хирургические манипуляции на мочевом пузыре, матке, маточных трубах или яичниках;
• осложнения беременности;
• наблюдение за установленной внутриматочной спиралью (см. методы контрацепции).

Какие заболевания и состояния может выявить УЗИ в гинекологии?

• опухолевые процессы в области малого таза;
• перекрут кисты яичника; киста яичника;
• осложнения после беременности и родов;
• патология развития матки и придатков (удвоение маточных труб, недоразвитая «инфантильная» матка, двурогая, седловидная матка);
• полипы эндометрия;
• непроходимость маточных труб (образование спаек и перетяжек);
• наличие жидкости в органах малого таза;
• миома матки;
• воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз;
• беременность (маточная и внематочная).

1

УЗИ в гинекологии

2

Ультразвуковой сканер Voluson 10

3

УЗИ в гинекологии

Женское УЗИ поможет определить следующие показатели:

• размеры яичников;
• наличие и разновидность кист яичников (фолликулярные, лютеиновые, эндометриоидные);
• размер и форма матки;
• толщина слизистой оболочки матки (изменяется в зависимости от дня цикла);
• наличие опухолей матки и придатков, их расположение и природа образования (доброкачественные или злокачественные).