Лучевая болезнь человека. формы проявления лучевой болезни

Прогноз и Профилактика

Прогноз при лучевых реакциях, как правило, благоприятный. При лучевых осложнениях прогноз более серьезен и зависит от физической характеристики ионизирующего излучения, способа облучения, а также локализации, структуры патол, процесса и радиочувствительности органа или ткани.

Профилактика заключается в рациональном планировании облучения, соблюдении дозных ограничений, разработанных на основании данных о радиочувствительности тканей и органов. Предложены способы многопольного, перекрестного, подвижного облучения (см.), использование защитных блоков, фильтров, растров, клиньев; изменение величины разовой дозы и длительности интервалов между сеансами облучения, расщепленные курсы облучения, способы механического отодвигания здоровых тканей от опухоли, создание искусственной гипоксии (см. Кислородный эффект) и назначение радиосенсибилизирующих веществ (см.). Отсутствие способов избирательного подведения ионизирующего излучения к клеткам опухоли заставляет искать возможность увеличения радиотерапевтического интервала (см.) и снижения лучевых нагрузок на здоровые ткани с помощью ингибиторов и радиопротекторов (см.). Назначают витамины, анаболические гормоны, неспецифические иммуностимуляторы, проводят предварительную санацию очагов инфекции.

См. также Пострадиационные эффекты.

Таблица. Возможные поздние лучевые осложнения в различных органах и тканях, подвергшихся облучению, в зависимости от их объема или протяженности и дозы ионизирующего излучения

Органы и ткани, подвергшиеся облучению

Объем или протяженность облучения органа или ткани

Доза ионизирующего излучения в рэт, которая может привести
к поздним лучевым осложнениям в 1 — 5% случаев

Доза ионизирующего излучения в рэт, которая может привести
к поздним лучевым осложнениям в 25— 50% случаев

Возможные поздние лучевые осложнения

Кожа

100 см3 (1X10X10)

1700

2150

Язва, атрофические изменения

Головной мозг

Весь орган

1500

Более 1900

Некроз ткани

Спинной мозг

На протяжении 5 см

1500

Более 190 0

Некроз ткани, поперечный миелит

Гипофиз

Весь орган

1300

10 000

Снижение функции

Вестибулярный аппарат

Весь орган

1850

3000

Синдром Меньера

Щитовидная железа

Весь орган

1400

4000

Снижение функции

Сердце

Весь орган

1300

Более 3000

Перикардит, кардиомиопатия

Легкое

Доля легкого

1300

1850

Пневмонит, пневмосклероз

Слюнная железа

50 см3 (2x5x5)

1400

2200

Атрофия ткани, нарушение секреторной функции

Пищевод

100 см3 (5x4x5)

1850

2300

Язва, стриктура, перфорация стенки

Желудок

100 см3

(1x10x10)

1400

1550

Язва, перфорация стенки

Тонкая кишка

100 см3 (1X5X20)

1400

2000

Язва, стриктура

Толстая кишка

100 см3 (1X10X10)

1400

2000

Язва, стриктура

Прямая кишка

100 см3

1700

2500

Язва, стриктура

Поджелудочная

железа

50 см3

1500

2200

Атрофия паренхимы, нарушение секреторной функции

Надпочечник

Весь орган

Более 180 0

Данных нет

Снижение функции

Почка

Весь орган

700

860

Нефросклероз

Мочевой пузырь

Весь орган

1850

2500

Цистит, склероз стенки

Яички

Весь орган

300

600

Половая стерилизация

Яичники

Весь орган

100

300

Половая стерилизация

Матка

Весь орган

Более 300 0

Более 6000

Некроз ткани, перфорация стенки

Подкожная клетчатка

10 0 см3 (1X10X10)

1300

2000

Индуративный изменения

Костная ткань у детей

На протяжении 10 см

600

900

Остановка роста кости

у взрослых

На протяжении 10 см

1850

4600

Некроз костной ткани, патологический перелом кости

Библиография: Бардычев М.С., Сумской Б.С. и Казанцева Н.А. Поздние лучевые повреждения кожи и органов малого таза, Мед. радиол., т. 22, № 3, с. 72, 1977; Козлова А. В. Возможные последствия повреждений органов и тканей при лучевой терапии злокачественных опухолей, там же, № 12, с. 71; Павлов A.С. Внутритканевая гамма- и бета-терапия злокачественных опухолей, М., 1967; Переслегин Н. А. и Саркисян Ю. X. Клиническая радиология, М., 1973; Стрелин Г. С. Регенерационные процессы в развитии и ликвидации лучевого повреждения, М., 1978, библиогр.; Тюбиана М. и др. Физические основы лучевой терапии и радиобиологии, пер. с франц., М., 1969; Ellis F. Dose, time and fractionation, a clinical hypothesis, Clin. Radiol., v. 20, p. 1, 1969; Rubin P. a. Casarett G. A direction for clinical radiation pathology, в кн.: Frontiers radiat, ther. oncol., ed. by J. Vaeth, v. 6, p. 1, Basel a. o., 1 972; Ruсkdesсhel J. С. a.o. Radiation-related pericardial effusions in patients with Hodgkin’s disease, Medicine (Baltimore), y. 54, p. 245, 1975.

Online-консультации врачей

Консультация хирурга
Консультация специалиста в области лечения стволовыми клетками
Консультация диагноста (лабораторная, радиологическая, клиническая диагностика)
Консультация гомеопата
Консультация вертебролога
Консультация гастроэнтеролога детского
Консультация сексолога
Консультация дерматолога
Консультация анестезиолога
Консультация специалиста банка пуповинной крови
Консультация психоневролога
Консультация психиатра
Консультация пульмонолога
Консультация оториноларинголога
Консультация неонатолога

Новости медицины

6 простых привычек, чтобы круглый год не болеть простудами: рекомендуют все врачи,
17.03.2021

Морепродукты становятся вредными для здоровья?,
05.01.2021

Digital Pharma Day. Будьте во главе digital-трансформации фармацевтической индустрии,
09.10.2020

В сети EpiLaser самые низкие цены на ЭЛОС эпиляцию в Киеве,
14.09.2020

Новости здравоохранения

Эксперт назвала три отличия простуды от COVID-19,
05.01.2021

В мире более 86 миллионов случаев COVID-19,
05.01.2021

Скорость распространения COVID-19 зависит от климатических условий,
11.06.2020

Исследователи насчитали шесть разновидностей коронавируса,
11.06.2020

Действие ионизирующей радиации

Под ионизирующим излучением понимают разновидность энергии, которую высвобождают атомы. Эта энергия представляет собой электромагнитные волны двух видов:

  • гамма-излучение;
  • рентгеновское излучение;
  • частицы (в виде альфа-, бета-частиц и нейтронов).

Собственно, радиоактивность — не что иное как результат спонтанного распада атомов. При распаде атомов всегда возникает избыток энергии или форма ионизирующего излучения. Уже упоминалось о нестабильности атомного ядра. Те его элементы, которые являются нестабильными, возникают при ядерном распаде и обладают ионизирующим излучением, получили название радионуклидов. В свою очередь, радионуклиды принято идентифицировать на основании типа излучения, испускаемого ими, его энергии и периода полураспада.

Ежедневно мы подвергаемся как естественному, так и искусственному радиационному излучению. Под естественными источниками следует понимать больше 60 веществ, средой обитания для которых служат почва, воздух и вода. Например, образование газа радона в естественных условиях происходит в горных породах. Каждый день мы получаем определённое количество радионуклидов, которые находятся в пище, воде и воздухе.

Если человек находится на слишком большой высоте, на него начинают воздействовать космические лучи. В целом, около 80% дозы радиации, получаемой нами каждый год — это фоновое излучение в виде наземных и космических источников. Уровни радиации в них различны. Иногда они могут составлять в 100 или 200 раз больше средней величины.

Кроме естественных источников ионизирующего излучения, на нас могут воздействовать и источники искусственного происхождения. Прежде всего, это производство ядерной энергии на атомных электростанциях. Медицинская аппаратура, применяемая в диагностических и лечебных целях, тоже является искусственным радиационным источником.

Степень повреждения живого организма радиационным воздействием определяется полученной дозой облучения либо поглощённой дозой. Её выражают в единицах, называемых греями (Гр). Что касается эффективной дозы, применяемой с целью измерения показателей излучения и уровня его вреда, её измеряют в зивертах (Зв). При этом учитывают тип радиационного воздействия и степень чувствительности того или иного органа либо ткани. Измерение уровня радиации в зивертах помогает определить, насколько серьёзным будет нанесённый ею урон.

Зиверт — большая единица, поэтому в целях измерения часто применяют милли- и микрозиверты. Кроме основного показателя радиации (её дозы), с помощью зивертов обозначают и скорость, с которой эта доза выделяется в окружающую среду (к примеру, микрозиверты в час или год).

Различают:

  • внутреннее воздействие излучения;
  • внешнее воздействие излучения.

Внутреннее воздействие происходит при вдыхании радионуклидов либо их поглощении любым путём. Например, они могут попасть в организм через рану или инъекцию. Прекращение внутреннего воздействия радионуклидов происходит при их самопроизвольном выведении из организма или в процессе лечения.

Внешнее радиационное воздействие происходит при попадании радиации из воздуха на кожные покровы или предметы одежды. Радионуклиды могут попасть через пылевые частицы, аэрозоль или любую жидкость.

Кроме того, воздействие может быть:

  • запланированным, например, в результате применения медицинского оборудования в лечебных или диагностических целях. Также к запланированному воздействию относят применение излучения в сферах промышленности и науки;
  • в результате действия уже существующих источников. Это радон, обнаруживаемый в жилых домах, либо фоновое излучение. В таких случаях необходимо принимать соответствующие контрольные меры.

И, наконец, последний тип воздействия — при чрезвычайной ситуации, возникшей в результате непредвиденного события. Такие ситуации требуют безотлагательных и экстренных мероприятий, так как речь может идти о ядерном ЧП либо намеренном действии злоумышленников.

Причины появления лучевой болезни

Негативным фактором, провокатором развития лучевой болезни, может быть кратковременное, однократное действие интенсивного облучения высокими дозами. Также патология проявляется при продолжительном влиянии низких доз.

Причинами лучевой болезни — поражений высокой интенсивности бывают:

  • катастрофы в атомной энергетике;
  • испытательные работы с ядерным оружием;
  • тотальное облучение при раке, болезнях костей и суставов, гематологии.

Медицинские работники отделения лучевой диагностики и лечения, обычно являются обладателями лучевой болезни, протекающей в хронической форме.

Лечение проктита

Чтобы назначить правильное лечение при воспалении прямой кишки, нужно провести полное обследование организма человека. Диагноз устанавливается на основе всех данных, включающих пальцевое исследование прямой кишки, осмотр кишки с помощью ректоскопии, колоноскопии, биопсии кишечной стенки, посева кала.

Метод лечения проктита определяется природой болезни, ее тяжести, наличием симптомов, развитием осложнений и т.д. Некоторым пациентам необходим краткосрочный курс лечения при воспалении прямой кишки, другие нуждаются в долгосрочном лечении и врачебном наблюдении.

Лекарственное лечение проктита

 Любое лечение при воспалении прямой кишки должно подбираться сугубо индивидуально врачом, самолечение недопустимо!

В зависимости от тяжести заболевания и причин проктита, квалифицированный специалист может Вам назначить антибиотики, противопаразитарные, противогрибковые средства, противовоспалительные, болеутоляющие, гормональные препараты.

Если при воспалении прямой кишки присутствует аллергический компонент, то может быть прописан антигистаминный препарат. При запоре назначают слабительные и щадящую диету.

Схема лечения при воспалении прямой кишки подбирается индивидуально для каждого пациента.

1

Подготовка к колоноскопии

2

Колоноскоп

3

Колоноскоп

Местное лечение проктита

В лечении проктита очень важна роль местной терапии.

Обычно схема лечения включает:

  • использование клизм с раствором колибактерина, марганцовки, теплым настоем ромашки, дубовой коры;
  • лечение проктита свечами (анузол, проктоседил и др.) поможет уменьшить зуд и убрать воспаление в прямой кишке;
  • теплые ванночки с настоем спорыша (горец птичий), бессмертника;
  • применение мазей (безорнил, проктозан) снимет боль и поспособствует быстрому процессу заживления поврежденных тканей;
  • при воспалении прямой кишки в качестве местного средства применяются масло облепихи, облепиховые свечи. Это быстро снимает воспаление и приводит к регенерации тканей.

Диета при проктите

Чтобы не было осложнений при заболевании проктитом, нужно убрать из своего рациона жирную, острую, соленую и кислую пищу, вызывающую раздражение прямой кишки. При воспалении прямой кишки рекомендуется употреблять супы из протертых овощей, каши на воде, нежирные творог и мясо, кисель, кисломолочные продукты. Необходимо исключить сладкое и алкоголь.

В многопрофильной клинике «МедикСити» уделяется большое значение лечению  проктологических заболеваний.  В нашем центре работают высококвалифицированные и деликатные врачи-колопроктологи, владеющие передовыми методами диагностики и лечения. У нас Вы сможете вылечить геморрой, анальную трещину, недостаточность анального сфинктера, кисты копчика, парапроктит и многие другие заболевания.

Признаки хронической лучевой болезни

При патологии, различают три фазы единого процесса и, если лучи не прерывно действуют далее, они сменяют друг друга. Для клиники при хроническом течении типичны не общие, а регионарные дисфункции периферической циркуляции крови в кожных покровах и конечностях, мозге. Изменения влекут за собой:

  • боль головы;
  • ломота в ногах и верхних конечностях;
  • зябкость;
  • упадок сил;
  • неврологии;
  • дистрофия сердечной мышцы;
  • сбой дыхания;
  • предобморочное состояние;
  • спазмы в грудине.

Воздействие 0, 7 – 1, 5 Гр, приводит к патологическим нарушениям в пищеварительном аппарате. Суммарная доза облучения, превышающая 1, 5 – 4 Гр – понижает функцию выработки секрета в ротовой полости, желудке. Общий уровень доз, в диапазоне 0, 15 – 0, 7 Гр, вызывает сдвиг в работе нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой системе.

При астетическом синдроме (1, 5 – 4 Гр):

  • дряблость мышечных тканей;
  • нарушение координации;
  • физиологическая дисфункция тонуса;
  • угнетение кожных рефлексов;
  • генерализованные реакции на неожиданную боль.

При синдроме органического поражения (4 Гр +):

  • нарушение кровоснабжения;
  • кровотечения;
  • новообразования;
  • некроз.

Люди, принявшие предельную дозу облучения и получают периодически суммарную норму, претерпевают некоторых изменений в структуре крови. Это проявляется:

  • лейкопенией;
  • тромбоцитопенией;
  • ретикулоцитозом.

Анемия – неблагоприятный симптом, который случается при принятии больших доз.

Питание

При диагнозе лучевая болезнь, питание должно быть усиленным, сбалансированным:

  • яйца;
  • бездрожжевой хлеб;
  • семена тыквы и подсолнуха;
  • рыба нежирных сортов – преимущественно морская;
  • сухофрукты, цитрусовые, бананы, яблоки;
  • ягоды без термической обработки высокими температурами – свежие, замороженные;
  • зелень;
  • овощи;
  • творог.

Например:

  • компоты из сушки;
  • овощные, фруктовые соки, разбавленные водой (1:1);
  • морсы;
  • зеленый либо черный чай, со слабой концентрацией заварки;
  • отвары лекарственных трав, шиповника.

Категорически исключают:

  • жареное;
  • жирное;
  • острое;
  • копчения;
  • спирт содержащие напитки;
  • переедание;
  • холодные и горячие блюда;
  • сладкое;
  • продукты с резкими ароматическими добавками.

Если получена высокая доза облучения и клиническая картина указывает на поражение пищеварительной системы, то может быть назначен голод либо парентеральное питание. В зависимости от состояния пациента, может быть назначена перетертая пища и обволакивающие продукты.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Хроническая лучевая болезнь:

Гематолог

Терапевт

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Хронической лучевой болезни, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Действие солнечной радиации

Солнце является звездой, а его недра — местами постоянного возникновения сильнейших термоядерных реакций. Их сопровождают мощные выбросы энергии. Солнечную радиацию принято разделять:

  • на инфракрасное излучение;
  • на ультрафиолетовое излучение.

Под солнечной радиацией подразумевают электромагнитное излучение с потоком частиц. При этом задействован как видимый, так и невидимый спектр излучения. Распространение солнечной радиации происходит электромагнитными волнами со скоростью, равной скорости света. Таким образом, она приходит в атмосферу Земли:

  • прямая;
  • рассеянная.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

В свою очередь, мощность энергетического потока зависит от того, на какой высоте стоит Солнце и каковы географическая широта той или иной местности, время года и дня.

Солнечную радиацию, доходящую до нашей планеты, принято делить на три вида излучения: свет, инфракрасный и УФ-спектр. Каждое из них обладает своим действием и по-разному влияет на наш организм.

В целом, лучи солнца одаривают нас теплом и светом, способствуют улучшению здоровья и образованию в кожных покровах активных и полезных веществ, стимулирующих нервную систему. Они стимулируют процессы восстановления в органах и тканях, работу иммунной системы, рост ногтей и волос.

Не стоит забывать и о витамине D, образующемся в нашем организме благодаря воздействию ультрафиолета. Без него костная ткань не может полноценно расти и развиваться. Недостаток витамина D приводит к рахиту у маленьких детей, а у взрослых — к остеопорозу. Наконец, УФ-излучение убивает злокачественные клетки и прекрасно лечит кожные заболевания, в том числе псориазы и нейродермиты. Оно обладает выраженным бактерицидным и противовирусным действием, поэтому в медицинских учреждениях часто используют разные УФ-аппараты с целью обеззараживания атмосферы.

Инфракрасное излучение не менее полезно для человека. Именно оно прогревает Землю и воздух до нужных температур и является естественным видом теплопередачи. Длинные волны ИК-излучения широко применяют в хирургической, косметологической и стоматологической практике. Популярно и отопление с их применением, которое благоприятно воздействует на иммунную систему и уничтожает болезнетворные бактерии. Использование длинноволнового инфракрасного излучения является полезным и абсолютно безопасным для здорового человека.

Тем не менее, если воздействие солнечного излучения продолжается долгое время, это чревато:

  • солнечными ожогами;
  • злокачественными опухолями (начиная от меланомы и заканчивая плоскоклеточным кожным раком);
  • обострением туберкулёза и болезней женской половой системы;
  • потерей кожи эластичности в результате того, что разрушаются коллагеновые связи её дермального слоя. Не исключены появление преждевременных глубоких морщин и преждевременные процессы старения;
  • солнечным или тепловым ударом. Он особенно опасен для людей с заболеваниями сосудов и сердца.

Известно, что длительная инсоляция способствует возникновению кожных инфекций, в том числе герпеса и грибков, а также гнойничковых образований.

Безусловно, важно знать о том, каким образом можно использовать солнечную радиацию себе во благо и как защитить себя от опасностей, связанных с нею. Если человек находится в зоне умеренной широты, для полноценной солнечной ванны ему будет достаточно не больше 10-15 минут, а в тени — около получаса

При этом утреннее время суток для солнечной ванны является оптимальным, так как инфракрасное излучение утром слабее, а тепло и свет — сильнее. Атмосфера утром тоже намного чище, особенно рядом с водой, поэтому можно без опаски находиться не солнце и не получить перегрева. Тем не менее, без головного убора и тёмных очков появляться на солнце не рекомендуется, равно как и без хорошего солнцезащитного крема.

Классификация

В зависимости от источника воздействия на человека различают:

  • бета-излучения – легкое проникающее и ионизационное действие, способствующее локальному поражению тканей на фрагментах тела, приближенных к радиоактивному источнику;
  • у-излучение и рентген – проникают глубоко и вызывают поражение тканей в диапазоне действия;
  • нейронные лучи имеют неоднородное влияние на органы и ткани из-за того, что в процессе воздействия, нейтронный пучок несет существенные потери.

Патологические процессы и влияние на системы, зависят от получаемой дозы облучения:

  1. ЦНС претерпевает дегенеративных изменений при показателях в 50 – 100 Гр. Такое воздействие приводит к гибели пациента.
  2. Желудок, кишечник и вся система, претерпевает необратимых процессов, ведущих к летальному исходу, при дозе 10 – 50 Гр. При этом фиксируется отторжение слизистых тканей.
  3. При показателях дозиметра, варьирующих в диапазоне 1 – 10 Гр, негативное влияние наблюдается на структуре крови. Гематологический синдром, протекает с осложнениями инфекционной этиологии, кровоизлияниями.

Лучевая болезнь, следствие разрушающего влияния, на уровне молекул и клеток. Протекающие в плазме биохимические реакции, образовывают патологические нарушения процессов. Первыми под удар попадают клетки мозга кости, лимфатическая система, железы, эпителиальные ткани пищеварительной системы, нервные окончания, кожные покровы. Соответственно, наблюдается развитие следующих синдромов (кишечного, мозга кости, ЦНС, геморрагического).

В комплексе они представляют патогенез лучевой болезни. При воздействии лучей любой этиологии, в момент облучения, раздражающего влияния на ткани не ощущается.

Острая лучевая болезнь

Интенсивное, одноразовое ионизирующее излучение – причина стимуляции лучевой болезни, протекающей в острой форме. Признаки и тяжесть течения, зависят от дозиметрических показателей принятого облучения:

  1. Лучевая травма – следствие кратковременного влияния высоких доз (менее 1 Гр). Дисфункции, спровоцированные поражением, обратимы.
  2. Костномозговая форма, часто (50:50) заканчивается гибелью пациента. Она считается типичной и проявляется клиническими признаками при непродолжительном, одномоментном влиянии лучей (1 – 6 Гр). Для заболевания свойственно протекать в одной из четырех, присущих ей стадий:
    • легкая;
    • средняя;
    • тяжкая;
    • крайне тяжкая.
  3. Переходная форма – относится к крайне тяжелым, приводит к дисфункции всех систем организма и завершается летальным исходом.
  4. Желудочно-кишечная форма, проявляется при непродолжительном, быстром облучении (10 – 20 Гр). Симптоматика патологии сопровождается энтеритом, кровоизлияниями в органах пищеварения, инфекциями.
  5. Токсемическая форма – проявляется при дозе 20 – 80 Гр. Для нее свойственны серьезные признаки отравления, интоксикация, нарушение гемодинамики. Для стимуляции патологического процесса, достаточно кратковременного, одномоментного воздействия.
  6. Церебральная форма, приводит к неизбежной смерти в течение трех суток, так как провоцирует отек мозга. Для такого течения достаточно получить кратковременную, одномоментную дозу, превышающую 80 Гр.
  7. Смерть под лучом. Изучалась на «чернобыльской» катастрофе. При этом было зафиксировано:
    • гибель на 11 – 30 сутки, из-за некротических изменений в тканях в результате лучевой интоксикации;
    • трагический исход приходит на 2 – 3 неделе, так как свойственны инфекционные осложнения по причине отмирания иммунокомпетентной ткани;
    • из-за поражения стенок мелких легочных сосудов, диагностируют альвеолярное повреждение;
    • радиогенное разрушение стенок сосудов и тромбоцитопения – следствие геморрагического синдрома.

Стоит заметить, что операции по пересадке костного мозга не целесообразны, так как больные погибали от цитомегаловирусной инфекции в генерализированной форме либо от гомологичной болезни.

Хроническая лучевая болезнь

Хроническое течение болезни – следствие накопления малых доз облучения. Она протекает в трех формах:

  1. Формирование болезни — от года до 3-х. За этот период интенсивно развивается клинический синдром, свойственный для лучевого поражения.
  2. Восстановительный — после устранения облучения, спустя один — три года.
  3. Отдалённых осложнений и последствий – следствие угасания заболевания.

При хронической лучевой болезни, шансы на выздоровление благоприятные.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector