Артериальный проток

Введение

Fleischner Society (FS) — это международное научное сообщество экспертов радиологов, занимающихся заболеваниями грудной клетки. Одна из основных задач этой организации — публиковать согласованные позиции (Fleischner Position Papers) по сложным или новым вопросам, в том числе в области заболеваний легких. О высоком рейтинге этих документов свидетельствует тот факт, что они публикуются в лучших журналах в области пульмонологии, а представленные в них концепции отражены в рекомендациях, разработанных наиболее важными сообществами пульмонологов в мире, такими как American Thoracic Society (ATS) или European Respiratory Society (ERS). В середине 2020 года журнал «The Lancet Respiratory Medicine», имеющий наивысший импакт-фактор в пульмонологии, опубликовал позицию FS по интерстициальным изменениям легких, случайно обнаруженным при компьютерной томографии (КТ)1, ключевые концепции которой будут представлены и прокомментированы в этой статье.

Все более частое выполнение КТ выявляет изменения, которые могут соответствовать интерстициальной болезни легких (ИБЛ) у людей без симптомов заболевания легких и без результатов других исследований, указывающих на ИБЛ. Такая ситуация типична, например, у людей, которым делали КТ в рамках скрининговой программы в направлении рака легких или по другим показаниям, и даже во время КТ брюшной полости (когда обнаруживаются изменения нижних отделов легких). Многие исследования, опубликованные в последние годы, описывают интерстициальные легочные аномалии (ИЛА), часто интерпретируемые как доклинические изменения, предшествующие развитию ИБЛ. Например, в когорте Framingham Heart Study 7 % исследуемых имели ИЛА, а этот процент был значительно выше у пациентов с мутацией, предрасполагающей к развитию идиопатического фиброза легких (ИФЛ).2 В другом исследовании ИЛА были связаны с более высокой частотой респираторных симптомов и худшими результатами функциональных исследований легких.3 В большом проспективном исследовании с участием 4 когорт пациентов ИЛА были обнаружены у 7–9 % исследуемых, прошедших КТ, а наличие ИЛА было связано со значительно большим риск смерти от любой причины4. Обнаружение ИЛА имеет значение, поскольку при дальнейшем наблюдении эти изменения прогрессируют примерно в 20 % случаев в течение 2 лет и примерно в 40 % случаев в течение 5 лет.1 В связи с более частым описанием изменений по типу ИЛА было необходимо разработать диагностические критерии для ИЛА и рекомендации для клиницистов по ведению пациентов с такими изменениями.

Позиция FS относительно ИЛА включает информацию о:

1) определении и терминологии ИЛА

2) стандартизации радиологических протоколов, используемых у пациентов с ИЛА

3) корреляции ИЛА с результатами гистопатологических исследований

4) факторах риска возникновения ИЛА

5) риске прогрессирования ИЛА, влиянии диагностирования ИЛА на риск смерти и риск осложнений химио- и лучевой терапии у пациентов с раком легких

6) дальнейшем ведении пациента с диагностированными ИЛА

7) значении автоматических количественных измерений плотности легочной ткани на КТ

8) направлении дальнейших научных исследований.

В этой статье я сосредоточусь только на пунктах 1 и 6, которые важны для врачей, занимающихся диагностикой и лечением пациентов с обнаруженными ИЛА при КТ. Если вас интересуют другие вопросы (особенно, если вы радиолог и исследователь), вы можете обратиться к первоисточнику.

Гемодинамика при открытом артериальном протоке

Боталлово сообщение находится на уровне аортальной дуги и есть сообщением на границе этого сосуда и легочного ствола. Так как в пренатальном периоде легкие не выполняют своей функции, эта анатомо-физиологическая структура способствует оттоку крови из легочной артерии в нисходящий аортальный отдел. Таким образом, возможно полноценное кровоснабжение плода.

Открытый артериальный проток у детей прекращает нести своё функциональное значение после первого вдоха, крика новорожденного так, как это является признаком включения легких в круг кровообращения организма. Он зарастает и становится частью связочного аппарата к концу восьмой недели неонатального периода.

Если канал не был закрыт, наблюдается сброс кровяной плазмы из легочного в аортальное русло, при этом в структурные образования дыхательной системы попадает увеличенный объем крови, что провоцирует возникновение легочной гипертензии.

Обнаруживается переполнение левых сердечных камер, растяжение их стеночных мышечных волокон и гипертрофия.

Классификация

Типизация проводится исходя из нескольких критериев. Основной — уровень давления в легочной артерии. Это функциональный показатель.

Выделяют 4 фазы заболевания:

  • Легкую. Цифры не превышают 40% общих по организму (оценка проводится в ходе эхокардиографии, а средний уровень АД определяется с помощью тонометра).
  • Умеренную. ОТ 45% и выше.
  • Тяжелую. Более 75%.
  • Терминальную. Давление в легочной артерии равно общему показателю в организме или выше него. Это критическое состояние. Трудно поддается лечению и заканчивается смертью в большинстве своем.

Стадиальность:

  • 1 стадия. Продолжается до 5 лет. Отсчитывается с момента рождения. Сопровождается выраженной клиникой. Может закончиться гибелью, что и происходит, примерно, в четверти случаев, если не проводится качественное лечение.
  • 2 стадия. Субкомпенсаторная. Явления исчезают, наступает период относительного благополучия. Длится он еще около 10-15 лет.
  • 3 стадия. Примерно с 20 года жизни или чуть позднее возникает второй критический этап. Декомпенсация. Нарастают явление легочной гипертензии, роста давления в артериях малого круга.

Стенки сосудов утолщаются и теряют эластичность, просветы кровоснабжающих структур сужаются за счет рубцевания. Развиваются необратимые изменения. Они опасны для жизни и не поддаются полной коррекции.

Представленная стадиальность справедлива только для отсутствующего лечения. Если своевременно устранить анатомический дефект все встанет на свои места. Проблема в поздней диагностике.

В идеале проверять ребенка нужно сразу после рождения на предмет скрытых патологий сердечнососудистой системы.

Но виду отсутствия качественной программы раннего скрининга в России и странах бывшего Союза многие ситуации остаются незамеченными.

Общее описание

Открытый боталлов проток — это один из наиболее часто встречающихся пороков сердца. С помощью боталлова протока соединяются два главных сосуда, отходящих от сердца — легочная артерия и аорта. В утробе эти сосуды должны быть соединены, так как кровь не должна поступать в неработающие легкие плода. В норме боталлов проток сразу после рождения перестает функционировать и закрывается в первые 2–3 месяца жизни человека. При незаращении протока часть крови из аорты сбрасывается в легочную артерию. В результате в большой круг кровообращения поступает недостаточное количество крови, а в малый круг — избыточное.

1 — аорта, 2 — легочная артерия, 
3 — боталлов проток

Эмбриология и анатомия

Артериальный проток возникает на 5-й неделе эмбриогенеза из дорсального отдела шестой левой аортальной жаберной дуги одновременно с разделением артериального ствола (truncus arteriosus) на восходящую аорту (aorta ascendens) и легочный ствол (truncus pulmonalis). Начиная с амфибий артериальный проток образуется у всех позвоночных, но его положение у животных различных классов неодинаково (двустороннее, право- или левостороннее). У некоторых млекопитающих (ластоногих, китообразных) артериальный проток функционирует в течение всей жизни.

Артериальный проток у человека располагается в переднем средостении вне перикарда. У его стволового конца проходит левый диафрагмальный, а у аортального конца — левый блуждающий нервы. Снизу артериальный проток огибает левый возвратный гортанный нерв. Между артериальным протоком и дугой аорты лежат сердечные нервы и сердечный узел. Под артериальным протоком расположены левая легочная артерия и левый главный бронх. Сохраняя направление легочного ствола, артериальный проток отходит от него на одном уровне с левой легочной артерией. Диаметр артериального протока 6—9 мм у длина 10—15 мм, форма может быть различной (песочных часов, цилиндрическая, веретенообразная, конусовидная). Впадает артериальный проток в аорту на 5—6 мм ниже и влево от начала левой подключичной артерии.

По строению артериальный проток относится к сосудам мышечного типа, чем отличается от аорты и легочного ствола. Перед рождением ребенка в стенке артериального протока появляется Мукоидное вещество, увеличивается субэндотелиальный слой. Артериальный проток иннервируется блуждающим и симпатическим нервами. В его адвентиции находятся гломусные тельца. Артериальный проток функционирует у человека в норме только во внутриутробном периоде. В зависимости от концентрации в крови кислорода и углекислого газа изменяется тонус мышц стенки артериального протока и его диаметр, что определяет направление и объем сброса крови из легочного ствола в большой или малый круг кровообращения. Артериальный проток, обладая аккомодационной способностью, оказывает влияние на формирование малого круга кровообращения и камер сердца. После рождения, в срок от нескольких часов до 3—5 суток, артериальный проток закрывается и на протяжении 3—6 месяцев полностью зарастает, превращаясь в артериальную связку (lig. arteriosum). Механизм закрытия артериального протока изучен недостаточно. Наиболее обоснована теория мышечного спазма. При этом различают две фазы: функциональное закрытие протока и его анатомическую облитерацию.

Лечение открытого артериального протока

Для преждевременно рожденных детей, у которых боталлов проток не начал закрываться ко второй неделе неонатального периода, тактикой выбора является медикаментозная терапия. Назначается курс ингибиторов образования простогландинов, которые способствуют заращению сообщения. Если в результате трёх проведенных курсов у новорожденного старше 21 дня не произошло изменений, постает вопрос о проведении операции по поводу открытого артериального протока.

Существуют разные методики проведения хирургического лечения, среди них:

  • перевязка протока;
  • Наложение специальных клипс;
  • Разрез артериального сообщения и наложение швов на его концы:
  • введение в просвет протока спиралей.

В случае несвоевременного и не эффективного лечения, может идти речь о детской смертности или инвалидизации вследствие ОАП.

Лечение

Терапия проводится кардиохирургическими методами по показаниям. В норме Боталлов проток закрывается в течение дня или максимум на первом году жизни. Потому врачи редко назначают операцию детям до 1 года.

Затем вероятность спонтанного разрешения практически равна нулю. Открытое сообщение легочной артерии и аорты — это большой риск для ребенка, потому медлить нельзя.

Основной способ лечения — эндоваскулярное закрытие ОАП. Через бедренную артерию вводится инструмент. Затем его транспортируют к сердцу под контролем камеры с осветительным прибором и механическим путем закрывают проток.

Если размер отверстия менее 3 мм в используют спираль, если более — специальный окклюдер.

Детям операция проводится под наркозом, пациентам от 12 лет и старше — под местной анестезией.

Вмешательство длится до получаса, имеет минимум осложнений и легко переносится, несмотря на значительную техническую трудность.

Медикаментозные методы не эффективны. Они практикуются только в первые 2 недели жизни пациента, и то действенность применения препаратов весьма сомнительна.

Открытая операция с рассечением грудной клетки не проводится. Это устаревшая методика. Но есть несколько исключений.

Например, комплексные пороки (множественные анатомические дефекты), безуспешность ранее проведенного малоинвазивного лечения или же недоношенность.

Диаметр бедренной артерии у детей, которые появились раньше срока, слишком мал для введения инструмента. Но здесь возможен вариант клипирования аретриального протока через миниторакотомию.

Реабилитационный период после операции длится около месяца. В это время запрещены интенсивные физические нагрузки, стрессы, для взрослых — курение, прием спиртного, также показан полный половой покой хотя бы на 2 недели. Отказ от посещения бани, сауны на протяжении 3-6 месяцев.

Каждые 14 дней рекомендуется навещать своего кардиолога для оценки течения послеоперационного периода. Затем же стоит скорректировать образ жизни в соответствии со сформировавшимися вторичными нарушениями работы сердечнососудистой системы. Если таковые есть.

Народные методы лечения неэффективны. Тратить на них время не стоит, также как и силы. Артериальный проток можно закрыть только механическим методом посредством малотравматичной операции.

Детям же травы и «бабушкины» рецепты и вовсе противопоказаны ввиду несформировавшейся иммунной системы и высоких рисков аллергической реакции.

Рекомендуется не медлить и обращаться к врачу для прохождения диагностики, верификации болезни и назначения планового лечения. Опасаться осложнений не стоит, вероятность негативного сценария минимальна.

Причины ВПС

В качестве основных ведущих причины в формировании пороков, чаще всего, выступают структурные и количественные хромосомные аномалии, и мутации, т.е. первичные генетические факторы.

Также необходимо уделять внимание потенциально тератогенным факторам внешней среды: различные внутриутробные инфекции (вирусы краснухи, цитомегаловирус, коксаки, инфекционные заболевания у матери в первом триместре), лекарственные препараты (витамин А, противоэпилептические средства, сульфазалазин, триметоприм), постоянный контакт с токсичными веществами (краски, лаки). Кроме того, нужно помнить, что отрицательное влияние на внутриутробное развитие оказывают как материнские факторы: предшествующие данной беременности репродуктивные проблемы, наличие сахарного диабета, фенилкетонурии, алкоголизма, курение, возраст, но также, и факторы со стороны отца – возраст, употребление наркотических средств (кокаин, марихуана).. Ведущая роль принадлежит мультифакториальной теории развития врожденных пороков сердца (до 90%).

Ведущая роль принадлежит мультифакториальной теории развития врожденных пороков сердца (до 90%).

Виды врожденных пороков сердца

  • Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) или открытое овальное окно – диагностируется при выявлении одного либо нескольких отверстий в межпредсердной перегородке. Один из часто встречающихся врожденных пороков сердца. В зависимости от расположения дефекта, его величины, силы тока крови определяются более или менее выраженные клинические признаки. Часто ДМПП сочетается с другими аномалиями сердца и определяться при синдроме Дауна.

  • Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – диагностируется при недоразвитии межжелудочковой перегородки на различных уровнях с формированием патологического сообщения между левым и правым желудочками. Может встречаться как изолированно, так и вместе с другими аномалиями развития. При малом дефекте – чаще нет выраженного отставания в физическом развитии. ДМЖП опасен тем, что может приводить к развитию легочной гипертензии, и потому, должен своевременно корректироваться оперативным путем.

  • Коартация аорты – сегментарное сужение просвета аорты с нарушением нормального кровотока из левого желудочка в большой круг кровообращения. Выявляется до 8% всех случаев ВПС, чаще у мальчиков, нередко сочетается с другими аномалиями.

  • Открытый артериальный проток – диагностируется при не заращении Баталлова протока, определяемого у новорожденных и зарастающего в последующем. В результате, происходит частичный сброс артериальной кровь из аорты в легочную артерию. При данном ВПС чаще не бывает тяжелых клинических проявлений, однако, патология требует хирургической коррекции, поскольку сопряжена с высоким риском внезапной сердечной смерти.

  • Атрезия легочной артерии – диагностируется недоразвитие (полное либо частичное) створок клапана легочной артерии с развитием обратного заброса крови из легочной артерии в полость правого желудочка. В последующем приводит к недостаточному кровоснабжению легких.

  • Стеноз клапана легочной артерии – аномалия, при которой диагностируют сужение отверстия клапана легочной артерии. В результате патологии, чаще всего, створок клапана, нарушается нормальный кровоток из правого желудочка в легочный ствол.

  • Тетрада Фалло – сложный сочетанный ВПС. Объединяет дефект межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, гипертрофию правого желудочка, декстрапозицию аорты. При данной патологии происходит смешение артериальной и венозной крови.

  • Транспозиция магистральных сосудов – также сложный ВПС. При данной патологии аорта отходит от правого желудочка и несет венозную кровь, а легочный ствол отходит от левого желудочка и несет артериальную кровь, соответственно. Парок протекает тяжело, сопряжен с высокой летальностью новорожденных.

  • Декстрокардия – аномалия внутриутробного развития, арактеризующаяся правосторонним размещением сердца. Зачастую, наблюдается «зеркальное» расположениее других непарных внутренних органов.

  • Аномалия Эбштейна – редко встречающийся врожденный порок сердца, диагностируется при изменении месторасположения створок трехстворчатого клапана. В норме — от предсердно-желудочкового фиброзного кольца, при аномалии — от стенок правого желудочка. Правый желудочек имеет меньшие размеры, а правое предсердие удлинено, вплоть до аномальных клапанов.

Симтпомы открытого артериального протока

При пальпации определяют систолическое дрожание у основания сердца слева. Перкуторно — расширение границ относительной сердечной тупости влево. Особенности гемодинамики лежат в основе главного клинического симптома данного порока — звучного непрерывного систоло-диастолического шума во втором межреберье слева (шум «мельничного колеса», «машинный шум»). Однако при патологическом незакрытии протока вначале (в первую неделю) появляется только систолический шум, так как разница давления в малом и большом кругах кровообращения в этот период небольшая, а перекрёстный сброс происходит только в период систолы. По мере развития лёгочной гипертензии шум становится прерывистым (систолическим и диастолическим), затем диастолический компонент исчезает. Соответственно увеличению давления в малом круге кровообращения нарастает акцент второго тона над лёгочной артерией. При неоказании своевременной оперативной помощи может появиться систолический шум на верхушке, свидетельствующий о «митрализации» порока, то есть о формировании относительной недостаточности митрального клапана. Как проявление сердечной недостаточности при большом сбросе слева направо появляется тахипноэ. возможны застойные хрипы в лёгких, увеличение печени и селезёнки.

Вопросы пользователей (5)

  • Александра
    2017-08-03 20:10:35

    Здравствуйте,дочери 2года, оап 3мм, нас отправляют на операцию(в ноге прокол будут делать), со словами, а зачем затягивать. очень страшно, сейчас ребенок здоров и очень активный. стоит ли делать…
  • Надежда
    2016-11-02 02:16:09

    Здравствуйте! Моему сыну 3,3года, сегодня диагностировали Открытый артериальный проток приблизительно 3 мм((( У мня паника!!! Куда бежать, что делать? В детский сад сказали не ходить до марта 2017г.…
  • Юлия
    2016-10-08 13:37:55

    Здравствуйте! Моему сыну 3 года, диагноз ОАП 1,6мм, не значительно увеличено сердце ( делали рентген). Состояние ребенка: не активен, быстро устает, одышка, до 2, 5 лет сильная потливость, особенно…
  • Лена
    2016-08-19 16:14:08

    Здравствуйте, моему сыну год и 5 месяцев, с рождения у нас незакрытый артериальный проток ,, поставили впс , подскажите. Можно ли пройти лечения как то, или консультацию, у нас врач только наблюдает…
  • Светлана
    2015-12-03 22:22:39

    Здравствуйте! Когда моему ребенку было 10 лет , ему закрыли окклюдером без оперативного вмешательства ОАП. Сейчас ему 16. Он хочет поступить в Академию ФСБ. Возможно ли это. Он очень волнуется и…

Диагностика открытого артериального протока

Заподозрить патологию можно исходя из жалоб пациента, визуального осмотра, при котором обнаруживается выпячивание грудной клетки. Также используются дополнительные методы исследования, которые подразумевают назначение:

  • ЭКГ — диагностируется растяжение мышечных волокон и изменение размеров левых кардиальных отделов в сторону увеличения;
  • ЭхоКГ — можно визуально увидеть незарощенный проток, узнать его размеры;
  • рентгенография ОГК — обнаруживается кардиомегалия, выпячивание аортальной дуги, усиление выраженности легочного рисунка
  • вентрикулография;
  • контрастная рентгенография — позволяет выявить отток крови от аорты к легочной артерии через впс открытый артериальный проток;
  • ультразвуковое исследование — дает представление о наличие незарощенного боталлового протока, размере его просвета.

Диагностика

  1. Электрокардиограмма – в большинстве случаев без изменений. Признаки перегрузки правой половины сердца появляются после того, как сосуды легких сжимаются в ответ на переполнение кровью. Сердцу становится трудно перекачивать по ним кровь и его камеры растягиваются.  
  2. Рентген грудной клетки показывает изменения связанные с переполнением легочных сосудов кровью и нагрузкой на правое предсердие и желудочек:
    • увеличение правой половины сердца;
    • выбухание легочной артерии;
    • расширение крупных сосудов легких.  
  3. Ангиография разновидность рентгенологического исследования, при которой в сосуды вводят контрастное вещество, чтобы изучить направление тока крови:
    • «закрашенная» кровь из левой половины сердца через проток попадает в легочную артерию;
    • наполнение легочного ствола кровью с контрастным веществом.  
  4. Фонокардиография

    выявляет специфический шум, который принято называть «машинным».  

    – графическая запись звуков сердца.

  5. Эхокардиография или УЗИ сердца позволяет:
    • увидеть наличие открытого артериального протока;
    • установить диаметр отверстия;
    • вычислить количество и направление крови, проходящей через него (при использовании допплерографии).  
  6. Катеризация сердца (зондирование или короногорамма) выявляет:
    • повышение давления в правом желудочке;
    • насыщение крови кислородом в правых отделах сердца и в легочной артерии;
    • иногда можно ввести катетер из легочной артерии в аорту.  
  7. Компьютерная томография при ОАП определяет:
    • открытый проток;
    • его размеры и особенности расположения.

Подробнее о методах диагностикиЭлектрокардиограмма

  • перегрузка и утолщение стенок левого желудочка;
  • перегрузка и утолщение правых отделов сердца, развивается после значительного повышения давления в сосудах легких.  

Рентгенография грудной клетки.

  • расширены крупные сосуды легких. Это связано с застоем в них больших количеств крови;
  • увеличение границ сердца;
  • увеличение легочного ствола, в который вливается дополнительный объем крови из аорты;
  • в тяжелых случаях видны признаки отека легких.  

Фонокардиография
Эхокардиография (УЗИ сердца).

  • открытый артериальный проток;
  • диаметр отверстия в нем;
  • состояние и толщину сердечной мышцы;
  • ток крови, который забрасывается из аорты в легочную артерию (доплеровское исследование).  

Катеризация сердца.

  • повышенное содержание кислорода в правом предсердии, желудочке и легочной артерии;
  • повышенное давление в правых отделах сердца и легочном стволе;
  • если отверстие в протоке достаточно большое, то можно ввести зонд из легочной артерии в аорту.  

АнгиографияСпиральная компьютерная томография

  • открытый артериальный проток;
  • его длина, ширина;
  • наличие сужений в разных его частях;
  • строение и состояние сосудов, по которым планируется ввести зонд;
  • особенности движения крови через боталлов проток.  

Диагностика открытого артериального протока

Животные с открытым артериальным протоком могут отставать в развитии. У них отмечается быстрая утомляемость, одышка при небольшой нагрузке. Обычно они малоподвижны. У более взрослых особей может отмечаться сердцебиение, аритмии сердца. В терминальных стадиях развития заболевания появляются застойные явления в легких.

Диагноз открытого артериального протока устанавливается на основании комплексного обследования. При аускультации определяется пансистолический шум. Рентгенограмма, как правило, малоинформативна.

Основным методом диагностики является допплерография сердца у собаки (УЗИ ЭХО КГ). При проведении допплерографии определяется изображение лево-правого шунта (патологический турбулентный сброс крови в легочную артерию) в легочной артерии с повышением давления.

Этиология открытого артериального протока

Открытый артериальный проток, проявляющийся теми или иными симптомами, наблюдается у 30—40% недоношенных с весом при рождении менее 1 750 г. Причина того, что артериальный проток у недоношенных не закрывается, — его неспособность реагировать на увеличение Р02 и снижение уровней простагландинов в крови. У доношенных открытый артериальный проток встречается намного чаще в высокогорье, чем на уровне моря. Это обусловлено более низким Р02 в атмосферном воздухе на большой высоте. За исключением высокогорья, открытый артериальный проток у доношенных и иногда у недоношенных обычно вызван патологией самого протока. В большинстве случаев причина не известна, но считается, что важную роль играет наследственность, поскольку распространение этого порока хорошо описывается полигенным наследованием. Кроме того, открытый артериальный проток очень часто бывает после краснухи в I триместре беременности, при этом вирус удалось выделить из ткани самого артериального протока.

Какой метод диагностики артериального протока выбрать: МРТ, КТ, ЭХО-КГ, рентген

Что покажет рентген грудной клетки

  • Увеличение легочного сегмента
  • Усиление изображения центральных сосудистых структур легкого
  • Кардиомегалия с выраженным левым предсердием и желудочком
  • Увеличение восходящей аорты и дуги аорты
  • Затемнение аортопульмонального окна
  • При наличии респираторного дистресс-синдрома наблюдается вторичное усиление кровенаполнения легких.

Эффективна ли МРТ сердца

  • ЭКГ-триггерные парасагиттальные Т1-взвешенные изображения SЕ (темная кровь): четко отграниченный открытый артериальный проток
  • Кино- МРТ в режимах GЕ и SSFР: функция правого желудочка при синдроме Эйзенменгера с легочной гипертензией
  • Трехмерная МР-ангиография с контрастным усилением: визуализация анатомии.

Гемодинамические последствия

Состояние гемодинамики при ОАП в нормальном сердце связано с величиной шунтирования слева направо. Это зависит от размера и формы протока, поэтому традиционно выделяют крупные, умеренные и малые протоки, а также от градиента давления между аортой и легочной артерией. Шунтирование слева направо через ОАП приводит к перегрузке объемом малого круга и левого желудочка (ЛЖ). Увеличение легочного кровотока приводит к росту легочного объема жидкости и уменьшению эластичности легких, что может сказываться на их функции. В свою очередь увеличение венозного возврата в левые отделы приводит к увеличению их конечного диастолического давления, дилатации и гипертрофии.

В перспективе при крупных протоках и большом сбросе слева направо может наблюдаться гипертрофия меди артериол, пролиферация и фиброз интимы, что приводит к резкому повышению сосудистого сопротивления в малом круге. В конечном итоге давление в легочной артерии начинает приближаться или превышает системное, и, таким образом, формируется синдром Эйзенменгера. Помимо синдрома Эйзенменгера, среди других осложнений ОАП выделяют развитие застойной сердечной недостаточности, инфекционный эндартериит и аневризмы протока, парез гортанного нерва и редко, расслоение легочной артерии и аорты.

Клинические проявления

Типичные симптомы открытого артериального протока:

  • Обычно открытый артериальный проток протекает бессимптомно
  • Непрерывный систолодиастолический шум с максимальной интенсивностью над первым и вторым левыми парастернальными участками межреберного пространства
  • В 15% случаев сердечная недостаточность возникает у младенца с одышкой и отставанием в развитии при открытом артериальном протоке 2мм у ребенка. 

 Открытый артериальный проток. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции. Умеренная кардиомегалия, усиление сосудистого рисунка в центре легких (а). Состояние после интервенционного закрытия (b), рентгеноконтрастный облитерирующий материал в проекции аортопульмонального окна (стрелка). Кровенаполнение легких выра­жено незначительно.

Тактика лечения открытого артериального протока у детей 

  • Медикаментозное: введение индометацина до закрытия протока; может быть показана профилактика эндокардита.
  • Хирургическое: когда медикаментозное или интервенционное закрытие открытого артериального протока с клиническими проявлениями невозможно, показано хирургическое пересечение — операция при открытом артериальном протоке у новорожденного.
  • Интервенционное: эмболизация кольцом (возможны рецидивы).

УЗИ сердца и открытый артериальный проток

На эхокардиографии довольно распространенная находка из шунтов —  это открытый артериальный проток (ОАП), который является важным компонентом нормального развития сердечной анатомии и физиологии плода. Это артериальная связь между верхней частью нисходящей аортой и легочной артерией хорошо видна на УЗИ сердца у ребенка. Она обычно возникает из верхнего отдела нисходящей аорты и соединяется с дистальной частью главной легочной артерии, вблизи устья левой легочной артерии. ОАП присутствует у всех нормальных новорожденных и обычно закрывается спонтанно в течение 72 часов после рождения.
Большинство постоянных ОАП, которые обнаруживаются на эхокардиографии являются небольшими и связаны с несколько повышенным риском эндартериита (относительно нормального сердца), даже если объемная нагрузка незначительна. При отсутствии других нарушениях сердечной деятельности, закрытие ОАП снижает риск развития эндартериита в общей численности населения. Следовательно, закрытие с помощью хирургического вмешательства или катетера устройства, как правило, рекомендуется для любого ОАП, который имеет диаметр позволяющий его эмболизировать. Обсуждается стратегия лечения «молчаливого» ОАП диаметр которого максимально 1-2мм.

Клинические особенности ОАП

Изолированный ОАП клинически не проявляется у новорожденного до тех пор, пока давление в легочной артерии будет довольно высоким из-за сосудистого сопротивления. В этот момент через ОАП развивается непрерывный шунт слева направо. Если ОАП остается большим, у ребенка может развиться застойная сердечная недостаточность и легочная гипертензия которую регистрирует эхокардиография, требующая раннего закрытия. Присутствие минимальных шунтов в позднем возрасте могут сопровождаться с шумами в сердце и может рассматриваться элективно.
Большие ОАП в результате несвоевременного лечения приводят к легочной гипертензии, а так же объемной перегрузке левого желудочка и предсердия. Тем не менее, в условиях повышенного легочного сосудистого сопротивления, шунт из-за ОАП может быть небольшим или даже двусторонним. Большие ОАП в конечном итоге вызывают необратимые изменения сосудов легких, что приводит к реверсу шунтирующего потока и физиологии Eisenmenger. Верхнюю нисходящую аорту трудно оценить при установке большого ОАП. Тщательное эхокардиографическое обследование верхней нисходящей аорты необходимо проводить для исключения сосуществующей коарктации аорты. Допплерографическое исследование напрямую выявляет коарктацию в этих случаях.

Что показывает эхокардиография при открытом артериальном протоке?

Высокая позиция по короткой оси при парастернальном сканировании легочной артерии, так называемый «протоковый вид», является лучшей для визуализации появления ОАП на цветном допплеровском картировании. Эта точка сканирования параллельна длинной оси основной легочной артерии и ОАП при движении от верхней нисходящей аорты к основной легочной артерии. Канальный вид, как правило, является одной из лучших позиций для подтверждения импульсным допплером потока из протока.
Дуктальный вид получается путем визуализации на одно межреберное пространство выше стандартной парстернальной короткой оси, с небольшим левым и передним углом плоскости сканирования (в направлении левого плеча) и вращения датчика против часовой стрелки. Надгрудинная и парастернальная короткие оси изображения (на уровне бифуркации легочной артерии) также могут быть полезны в визуализации ОАП

При оценке большого ОАП необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать неверного толкования большого канала как дуга аорты, так как проток порой может быть по диаметру одинаков с ней. Идентификация брахиоцефальных сосудов должна помочь избежать этой ловушки

Открытый артериальный проток у детей

Открытый артериальный (боталлов) проток у детей

Врожденные причины

  • ребенок родился недоношенным, сроком до 37 недель, чем меньше срок и ниже вес младенца, тем выше риск развития ОАП;
  • ребенок во время беременности и несколько минут после рождения испытывал кислородное голодание (гипоксию);
  • во время беременности мать переболела краснухой и у ребенка развилась врожденная краснуха;
  • ребенок родился с синдромом Дауна, синдром Эдвардса или другими хромосомными заболеваниями;
  • употребление матерью алкоголя, гормональных или снотворных препаратов или других токсических веществ в период беременности;
  • недоразвитие мышечного слоя, который должен обеспечить сжатие и закрытие артериального протока;
  • высокий уровень биологически активных веществ – простагландинов, которые мешают стенкам протока сократиться.

Лечение и прогноз

У доношенных открытый артериальный проток закрывается намного реже, чем у недоношенных. Начинают медикаментозное лечение, а в дальнейшем при необходимости — хирургическое. Даже в отсутствие сердечной недостаточности есть два довода в пользу закрытия протока. У грудных детей большой сброс крови приводит к выраженной легочной гипертензии и поражению сосудов легких, что требует закрытия протока до 6—8 мес. У более старших детей с небольшим сбросом открытый артериальный проток повышает риск инфекционного эндокардита. При диаметре артериального протока менее 5 мм проводят его эмболизацию проволочной спиралью. При большем диаметре требуется хирургическая коррекция с торакотомией; эта операция достаточно безопасна. Недавно закрытие артериального протока стали делать торакоскопически. 

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector